Xây dựng một văn hóa không đổ lỗi

Hãy hình dung lần gần nhất có điều gì đó đổ vỡ dưới quyền quản lý của bạn. Một lô hàng giao sai, một khách hàng nhận nhầm phiên bản tệ của một tập tin, một con số trong bộ tài liệu trình hội đồng hóa ra bị lệch. Giờ hãy hình dung cái khoảnh khắc một người phải quyết định có nên nói với bạn hay không.

Khoảng dừng đó chính là toàn bộ ván cờ.

Trong khoảng thời gian một người phân vân giữa việc đến gặp bạn và việc lặng lẽ hy vọng vấn đề tự biến mất, văn hóa của bạn đang phơi bày hình hài thật của nó. Nếu họ đến gặp bạn sớm, bạn được hành động khi vấn đề còn nhỏ. Nếu họ chờ, bạn biết được muộn hơn, khi nó đã lớn hơn, khó hơn và đã chạm đến nhiều người hơn. Điều họ quyết định trong khoảng dừng đó gần như hoàn toàn phụ thuộc vào một thứ: họ kỳ vọng chuyện gì sẽ xảy đến với mình khi họ lên tiếng.

Đó mới thật sự là cốt lõi của một văn hóa không đổ lỗi. Không phải hạ thấp tiêu chuẩn. Không phải tha cho ai khỏi trách nhiệm. Mà là làm cho việc nói "chuyện này đã sai, và tôi có phần trong đó" trở nên an toàn, đủ sớm để sự thật vẫn còn hữu dụng.

Cái giá ẩn của việc đổ lỗi

Đổ lỗi có cảm giác như trách nhiệm giải trình. Thường thì không phải vậy.

Khi có chuyện sai và bản năng đầu tiên trong phòng là tìm ra người chịu trách nhiệm, người ta học được một bài học nhanh và bền: ở gần sai lầm là nguy hiểm. Thế nên họ ngừng báo cáo những lỗi nhỏ. Họ làm tròn các ước tính lên cho trông an toàn hơn. Họ im lặng về những chi tiết lẽ ra đã giúp bạn hiểu chuyện gì thực sự đã xảy ra. Kỹ sư John Allspaw, khi viết về cách các nhóm xử lý sự cố, nói thẳng: khi người ta sợ bị nêu tên, đổ lỗi và làm xấu hổ, họ bắt đầu giấu thông tin, tổ chức ngừng học hỏi, và chẳng việc gì được làm để ngăn chính sự cố đó tái diễn.

Hãy để ý xem việc đổ lỗi mua cho bạn được gì. Một cảm giác mọi chuyện đã được giải quyết, và một đội ngũ vừa trở nên im lặng hơn. Sai lầm châm ngòi cho việc đổ lỗi hiếm khi là cái đắt giá. Cái đắt giá là sai lầm tiếp theo, cái mà không ai cảnh báo bạn vì họ đã chứng kiến chuyện gì xảy đến với người làm thế lần trước.

Có một sự trớ trêu nghiệt ngã ẩn dưới điều này. Những người ở vị trí tốt nhất để phát hiện vấn đề sớm chính là những người gần công việc nhất, những người trực tiếp làm nó. Đó đúng là những người mà văn hóa đổ lỗi dạy phải giữ im lặng. Cuối cùng bạn hóa ra mù lòa đúng ngay chỗ bạn cần nhìn thấy nhất.

Không đổ lỗi không có nghĩa là không có hậu quả

Đây là chỗ các nhà lãnh đạo bắt đầu lo, và nỗi lo đó là chính đáng. Nếu không ai bao giờ phải chịu trách nhiệm, chẳng phải tiêu chuẩn sẽ sụp đổ sao?

Chúng sẽ sụp, và đó chính là lý do văn hóa không đổ lỗi chưa bao giờ mang nghĩa như vậy. Thuật ngữ rõ ràng hơn, vay mượn từ hàng không và y học, là văn hóa công bằng: một lằn ranh chung, được thống nhất giữa sai sót trung thực và sự liều lĩnh thực sự. Một lỗi trung thực, do một người cẩn thận làm một công việc hợp lý gây ra, được đón nhận bằng sự tò mò. Chuyện gì đã xảy ra? Trong cách bố trí công việc, điều gì khiến việc này dễ làm sai? Cố tình cắt một góc an toàn, giấu một thất bại, hay lặp lại cùng một hành vi cẩu thả sau khi đã được chỉ ra rủi ro lại là chuyện khác, và nó được xử lý khác đi.

Sự phân biệt này quan trọng vì nó bảo vệ đúng hành vi cần bảo vệ. Bạn không nói rằng chẳng có gì quan trọng. Bạn đang nói rằng việc nói sự thật về một sai lầm sẽ không bao giờ là điều khiến bạn bị trừng phạt. Sự trung thực thì an toàn. Sự liều lĩnh thì không. Phần lớn mọi người có thể sống trong lằn ranh đó một cách dễ dàng một khi họ tin rằng nó có thật.

Sai lầm thường là một hệ thống đang mang tên một con người

Đây là cách nhìn lại khiến sự không đổ lỗi trở nên thiết thực thay vì chỉ tử tế.

Nhà nghiên cứu an toàn James Reason đã dành cả sự nghiệp nghiên cứu cách mọi thứ trục trặc trong bệnh viện, buồng lái máy bay và nhà máy điện, và ông vạch ra một lằn ranh sắc bén giữa hai cách nhìn về lỗi. Cách tiếp cận con người đổ lỗi cho cá nhân ở đầu nhọn, người y tá cho sai liều, người vận hành gạt nhầm công tắc, và đáp lại bằng kỷ luật cùng những lời nhắc phải cẩn thận hơn. Cách tiếp cận hệ thống giả định rằng những người có năng lực đôi khi vẫn sẽ mắc lỗi vì đó là bản chất con người, và hỏi điều kiện nào đã khiến lỗi dễ xảy ra và để nó lọt qua.

Câu nói của ông đáng để giữ lại: chúng ta không thể thay đổi bản chất con người, nhưng chúng ta có thể thay đổi những điều kiện mà con người làm việc trong đó.

Trong mô hình của Reason, một sai lầm đơn lẻ gần như không bao giờ tự nó gây ra một thất bại nghiêm trọng. Hậu quả tồi tệ xảy ra khi nhiều điểm yếu trong hệ thống xếp thẳng hàng cùng một lúc: một chỉ dẫn không rõ ràng, một bước kiểm tra bị thiếu, một người mệt mỏi, một công cụ khiến hành động sai trở nên dễ dàng. Lỗi của cá nhân là cái lỗ cuối cùng mà vấn đề rơi qua, chứ không phải lý do tất cả các lỗ đó tồn tại.

Với một nhà lãnh đạo, điều này thay đổi hoàn toàn câu hỏi. "Ai làm chuyện này?" cho bạn một người để chỉ tay và một hệ thống vẫn còn hỏng. "Điều gì khiến chuyện này có thể xảy ra, và điều gì khiến nó khó bị phát hiện?" cho bạn một giải pháp bảo vệ cả người tiếp theo. Câu hỏi thứ nhất có cảm giác như tiến bộ. Câu hỏi thứ hai mới thật sự là tiến bộ.

Cái vòng lặp giữ bạn mắc kẹt

Có một mô thức diễn ra trong các văn hóa đổ lỗi đều đặn đến mức gần như là một kịch bản. Có chuyện sai. Một cái tên bị gắn vào đó. Người ấy bị khiển trách, có thể bị đưa đi đào tạo lại, và mọi người đồng ý sẽ cẩn thận hơn. Hồ sơ khép lại.

Rồi, vài tuần hay vài tháng sau, nó lại xảy ra. Người khác, cùng một thất bại. Và phản ứng vẫn y như cũ: tìm tên, khiển trách, đào tạo lại, khép lại. Đội bắt đầu tin rằng mình xui xẻo về mặt con người, rằng cứ tuyển nhầm phải những người cẩu thả. Điều thật sự đang diễn ra là cái điều kiện đứng sau lỗi chưa bao giờ được động đến. Cái biểu mẫu gây rối, bước xác nhận bị thiếu, cái thời hạn buộc người ta phải bỏ qua khâu kiểm tra, tất cả vẫn nằm yên đó, chờ con người hợp lý tiếp theo bước vào.

Việc đổ lỗi kết thúc cuộc điều tra quá sớm, đúng ngay khoảnh khắc nó trở nên hữu dụng. "Lỗi con người" nghe như một câu trả lời, nhưng thật ra đó mới là nơi câu hỏi thực sự bắt đầu. Nếu đội của bạn cứ mắc cùng một kiểu lỗi với những người khác nhau, thì đó không phải vấn đề tuyển dụng. Đó là hệ thống đang nói với bạn, rất rõ ràng, rằng nó đang hỏng ở đâu. Một văn hóa không đổ lỗi là thứ cho phép bạn nghe được điều đó, vì không ai phải bảo vệ tên tuổi mình trước đã.

Khi sự thật an toàn, nó xuất hiện nhanh hơn

Nhà nghiên cứu của Harvard Amy Edmondson, người nghiên cứu cách các đội học hỏi, đã phát hiện một điều phản trực giác khi nghiên cứu các khoa bệnh viện. Những đội báo cáo nhiều lỗi nhất không phải là những đội tệ nhất. Trong vài trường hợp họ lại là những đội tốt hơn. Họ không mắc nhiều lỗi hơn. Họ đưa ra ánh sáng những lỗi vốn đã đang xảy ra, vì người lãnh đạo của họ đã làm cho việc đó trở nên an toàn.

Đó là cái lợi của một văn hóa không đổ lỗi gói gọn trong một phát hiện. Lỗi vẫn tồn tại bằng cách này hay cách khác. Biến số duy nhất bạn kiểm soát được là liệu bạn có nghe được về chúng kịp lúc để làm gì đó hay không.

Edmondson cũng cẩn trọng về một cái bẫy, và điều này đáng ghi nhớ. Coi mọi thất bại đều ổn như nhau cũng không phải câu trả lời. Có những thất bại là cẩu thả và có thể phòng tránh. Có những thất bại là ma sát không thể tránh khỏi của công việc phức tạp. Và có những thất bại là thông minh, kết quả của một canh bạc khôn ngoan không thành, kiểu thất bại mà bạn thật ra muốn có nhiều hơn nếu đội của bạn được kỳ vọng thử những điều mới. Việc của một nhà lãnh đạo không phải tung hô mọi thất bại hay trừng phạt mọi thất bại. Mà là phân biệt các loại thất bại, một cách công khai, để người ta học được rủi ro nào được hoan nghênh và sự cẩu thả nào thì không.

Cách xây dựng nó, trong những khoảnh khắc bình thường

Một văn hóa không đổ lỗi không được tuyên bố trong một cuộc họp. Nó được xây dựng qua cách bạn phản ứng trong mười giây đầu tiên sau khi nhận tin xấu, lặp đi lặp lại, cho đến khi người ta tin bạn.

• Để ý gương mặt bạn khi ai đó mang đến cho bạn một vấn đề. Phản ứng đầu tiên là cái mà người ta nhớ và tự điều chỉnh theo. Một cái nhăn mặt, một tiếng thở dài, một giọng nói sắc lại, bất kỳ cái nào trong số đó cũng dạy cả phòng mang đến cho bạn ít hơn lần sau. Sự điềm tĩnh ở đây đang làm một việc thật sự.
• Hỏi chuyện gì đã xảy ra trước khi hỏi ai. Đưa toàn bộ trình tự sự việc lên bàn, điều gì đã biết, điều gì đã được giả định, tình huống nhìn từ bên trong ra sao, trước khi tên của ai đó trở thành tiêu đề. Câu chuyện gần như luôn hóa ra hợp lý hơn so với lúc mới nghe.
• Cảm ơn người đã báo cho bạn. Nhất là khi việc đó khiến họ phải đánh đổi điều gì đó. Bạn đang khen thưởng đúng hành vi mà bạn cần nhất, và mọi người đang quan sát đều ghi nhận. Đây là việc rẻ nhất, sinh lợi cao nhất trong danh sách.
• Tiến hành phiên rút kinh nghiệm theo kiểu không đổ lỗi. Sau khi có chuyện sai, hãy tập hợp những người liên quan và hỏi điều gì trong hệ thống đã khiến lỗi dễ xảy ra và khó phát hiện. Kết quả là một điều kiện được sửa, chứ không phải một thủ phạm bị nêu tên. Hãy ghi lại điều bạn sẽ thay đổi, không phải người bạn sẽ canh chừng.
• Hãy thành thật về những lần hụt của chính bạn. Khi bạn nói "tôi đã quyết định sai chuyện đó, đây là điều tôi học được", bạn cho mọi người được phép trở thành một con người mắc lỗi rồi phục hồi. Một nhà lãnh đạo che giấu lỗi của mình thì không có tư cách yêu cầu ai khác thừa nhận lỗi của họ.
• Vạch lằn ranh rõ ràng và giữ vững nó. Hãy làm cho sự khác biệt giữa một lỗi trung thực và một lỗi liều lĩnh trở nên minh bạch, rồi thật sự tôn trọng nó. Sự bảo vệ ấy chỉ có tác dụng nếu người ta đã thấy nó đứng vững khi bị thử thách.

Không cái nào trong số này là phức tạp. Tất cả đều khó, vì lực kéo về phía đổ lỗi mạnh nhất đúng vào lúc bạn căng thẳng, mà đó cũng đúng là lúc nó quan trọng nhất.

Điều bạn thực sự đang xây dựng

Một đội tin tưởng để nói với bạn tin xấu là một đội bạn có thể dẫn dắt qua gần như mọi chuyện. Bạn sẽ biết các vấn đề khi chúng còn nhỏ. Bạn sẽ nhận được dữ liệu không đẹp đẽ thay vì phiên bản đã được tô vẽ. Người ta sẽ dám chấp nhận những rủi ro khôn ngoan giúp công việc tiến lên, vì họ biết một thất bại trung thực sẽ không bị quy trách.

Lựa chọn ngược lại trông có vẻ êm hơn trên bề mặt. Ít vấn đề được báo cáo, ít cuộc trò chuyện khó khăn. Đó là sự yên ắng của một đội đã quyết định rằng nói sự thật với bạn là không an toàn, và nó kéo dài cho đến đúng ngày cái điều họ không nói với bạn ập đến cùng một lúc.

Nếu điều này có vẻ lớn hơn một vấn đề văn hóa, thì đôi khi đúng là vậy. Nỗi sợ dai dẳng, sự lo lắng trước giờ làm, hay một đội ngũ trông như đang gồng mình chờ bị trừng phạt có thể chỉ ra một sự căng thẳng sâu hơn, ở họ hoặc ở bạn, mà một cuộc họp tốt hơn sẽ không giải quyết được. Không có gì xấu hổ khi nhờ đến trợ giúp, dù đó là một người điều phối bên ngoài cho đội hay một nhà trị liệu cho chính bạn nếu gánh nặng gồng gánh tất cả đã bắt đầu khiến bạn trả giá. Sự lãnh đạo vững vàng được xây trên một con người vững vàng, và con người đó cũng được phép cần đến sự hỗ trợ.

Nguồn tham khảo

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)