Gina al'adar rashin zargi

Ka yi tunanin lokaci na ƙarshe da wani abu ya lalace a ƙarƙashin kulawarka. An aika kaya ba daidai ba, abokin ciniki ya karɓi sigar fayil ɗin da ba ta dace ba, wata lamba a cikin rahoton hukuma ta zama kuskure. Yanzu ka yi tunanin lokacin da wani ya zauna yana yanke shawara ko zai gaya maka.

Wannan ɗan dakatawar ita ce dukan wasan.

A cikin lokacin da mutum ke ɗauka don zaɓa tsakanin zuwa wurinka da kuma yin shiru yana fatan matsalar za ta gyaru da kanta, al'adarka tana nuna ainihin siffarta. Idan sun zo maka da wuri, za ka iya ɗaukar mataki tun matsalar tana ƙarama. Idan sun jira, za ka gano daga baya, lokacin da ta yi girma ta yi wuya kuma ta riga ta shafi mutane da yawa. Abin da za su yanke shawara a cikin wannan dakatawar ya dogara kusan gaba ɗaya kan abu guda: abin da suke tsammanin zai same su idan sun faɗa.

Wannan shi ne ainihin abin da al'adar rashin zargi take nufi. Ba rage ƙa'idodi ba. Ba barin kowa ya kuɓuta ba. Sanya ya zama lafiya a ce "wannan ya lalace, kuma ina da hannu a ciki" da wuri isashe har gaskiyar ta kasance mai amfani.

Farashin zargi da ke ɓoye

Zargi yana jin kamar riƙon alhaki. Yawanci ba haka ba ne.

Idan wani abu ya lalace kuma abin farko da zuciyar kowa ke so a ɗakin shi ne a nemo mutumin da ke da alhakin, mutane suna koyon darasi mai sauri kuma mai ɗorewa: kusanci da kurakurai yana da haɗari. Sai su daina bayar da rahoton ƙananan kurakurai. Su ƙara ƙiyasinsu sama don su yi kamannin amintattu. Su yi shiru kan bayanan da za su taimaka maka fahimtar abin da ya faru da gaske. Injiniya John Allspaw, yana rubutu game da yadda ƙungiyoyi ke tafiyar da faɗuwar tsarin aiki, ya faɗa a fili: idan mutane ke tsoron a ambaci sunansu, a zarge su, a kunyata su, sai su fara ɓoye bayanai, ƙungiyar ta daina koyo, kuma ba a yin komai don hana irin wannan gazawar sake faruwa.

Ka lura da abin da zargi ke saya maka. Jin an warware matsala, da kuma ƙungiyar da ta ƙara yin shiru. Kuskuren da ya jawo zargin ba safai ba ne mai tsada. Mai tsada shi ne kuskure na gaba, wanda babu wanda ya gargaɗe ka game da shi domin sun ga abin da ya faru da mutum na ƙarshe da ya yi gargaɗi.

Akwai wani abin haushi mai ɗaci a ƙarƙashin wannan. Mutanen da suka fi dacewa su kama matsaloli da wuri su ne mafiya kusanci da aikin, waɗanda hannuwansu ke kansa. Su ne ainihin mutanen da al'adar zargi ke koya wa yin shiru. Sai ka ƙare makaho daidai a inda ka fi buƙatar gani.

Rashin zargi ba ya nufin babu sakamako

A nan ne shugabanni ke jin damuwa, kuma damuwar tana da hujja. Idan ba a taɓa ɗora wa kowa alhaki ba, shin ƙa'idodi ba za su rushe ba?

Za su rushe, shi ya sa al'adar rashin zargi ba ta taɓa nufin haka ba. Kalmar da ta fi haske, wadda aka aro daga fannin jiragen sama da likitanci, ita ce al'adar adalci: layin da aka yarda da shi tare tsakanin kuskuren gaskiya da ainihin rashin kula na gangan. Kuskuren gaskiya, da mutum mai kula ya yi yana aiki mai hankali, ana tarbarsa da sha'awar fahimta. Me ya faru? Me a cikin tsarin ya sauƙaƙa yin wannan kuskuren? Amma sanin ka yanke gefen aminci da gangan, ɓoye gazawa, ko maimaita irin wannan rashin kulawar bayan an nuna maka haɗarin, wannan wani abu ne daban, kuma ana ɗaukarsa daban.

Wannan bambancin yana da muhimmanci domin yana kare halin da ya dace. Ba kana cewa babu abin da ke da muhimmanci ba. Kana cewa faɗin gaskiya game da kuskure ba zai taɓa zama abin da zai sa a hukunta ka ba. Gaskiyar tana da aminci. Rashin kulawar ba ta da shi. Yawancin mutane suna iya rayuwa cikin wannan layin cikin sauƙi da zarar sun amince cewa na gaske ne.

Kurakurai yawanci tsari ne sanye da sunan mutum

Ga sabon kallon da ke mai da rashin zargi abu mai amfani, ba wai kawai abu mai kirki ba.

Masanin binciken aminci James Reason ya kwashe aikinsa yana nazarin yadda abubuwa ke lalacewa a asibitoci, wuraren tuƙin jiragen sama, da tashoshin wutar lantarki, kuma ya ja layi mai kaifi tsakanin hanyoyi biyu na kallon kuskure. Hanyar mutum tana zargin mutumin da ke kan gaba, ma'aikaciyar jinya da ta ba da adadin maganin da bai dace ba, ma'aikacin da ya danna maɓallin da ba daidai ba, sannan tana amsawa da horo da tunatarwa a ƙara kula. Hanyar tsari tana ɗauka cewa ƙwararrun mutane wani lokaci za su yi kuskure domin haka ɗan'adam yake, sannan tana tambayar wane yanayi ne ya sa kuskuren mai yiwuwa kuma ya bar shi ya zame ya wuce.

Maganarsa ta cancanci a riƙe: ba za mu iya canza yanayin ɗan'adam ba, amma za mu iya canza yanayin da mutane ke aiki a ciki.

A cikin tsarin Reason, kuskure guda kusan ba ya taɓa haifar da babbar gazawa shi kaɗai. Mummunan sakamako yana faruwa ne lokacin da wurare masu rauni da dama a cikin tsarin suka jeru a lokaci guda, umarni mara haske, dubawar da ta ɓace, mutumin da ya gaji, kayan aikin da ke sauƙaƙa aikata abin da ba daidai ba. Kuskuren mutum ɗaya shi ne rami na ƙarshe da matsalar ta faɗa ta cikinsa, ba dalilin da ya sa dukan ramukan suke nan ba.

Ga shugaba, wannan yana canza tambayar gaba ɗaya. "Wa ya yi wannan?" tana ba ka mutumin da za ka nuna wa yatsa da kuma tsarin da har yanzu ya lalace. "Me ya sa wannan ya yiwu, kuma me ya sa ya yi wuyar kamawa?" tana ba ka gyaran da zai kare mutum na gaba shi ma. Tambayar farko tana jin kamar ci gaba. Ta biyun ita ce ci gaba da gaske.

Zagayowar da ke tsare ka a wuri ɗaya

Akwai wani salo da ke faruwa a al'adun zargi akai-akai har ya kusa zama rubutaccen wasa. Wani abu ya lalace. An lika masa suna. An tsawata wa mutumin, watakila an mayar da shi horon aiki, kuma kowa ya yarda a ƙara kula. An rufe batun.

Sai, bayan makonni ko watanni, ya sake faruwa. Wani mutum daban, gazawa iri ɗaya. Kuma amsar iri ɗaya ce: a nemo sunan, a tsawata, a sake horo, a rufe. Ƙungiyar ta fara gaskata cewa ba ta da sa'a da mutane, cewa tana ci gaba da ɗaukar marasa kula ne kawai. Abin da ke faruwa da gaske shi ne ba a taɓa taɓa yanayin da ke bayan kuskuren ba. Fom mai rikitarwa, matakin tabbatarwa da ya ɓace, wa'adin da ke tilasta mutane su tsallake dubawa, duk suna nan zaune, suna jiran mutum mai hankali na gaba ya shiga ciki.

Zargi yana kawo ƙarshen bincike da wuri, daidai lokacin da ya fara zama mai amfani. "Kuskuren ɗan'adam" yana ji kamar amsa, amma a gaskiya nan ne ainihin tambayar ke farawa. Idan ƙungiyarka na ci gaba da yin irin kuskure guda da mutane daban-daban, wannan ba matsalar ɗaukar ma'aikata ba ce. Tsarin ne ke gaya maka, a fili, inda ya lalace. Al'adar rashin zargi ita ce ke ba ka damar jin sa, domin ba sai kowa ya fara kare sunansa ba.

Idan gaskiya tana da aminci, tana bayyana da sauri

Mai bincike ta Harvard Amy Edmondson, wadda ke nazarin yadda ƙungiyoyi ke koyo, ta gano wani abu da ya saɓa wa tsammani yayin binciken sassan asibiti. Ƙungiyoyin da suka fi bayar da rahoton kurakurai ba su ne mafiya muni ba. A wasu lokuta su ne mafiya kyau. Ba suna yin kurakurai fiye da sauran ba ne. Suna fitar da waɗanda tuni ke faruwa ne, domin shugabanninsu sun sanya ya zama lafiya a yi hakan.

Wannan ita ce ladar al'adar rashin zargi a cikin binciken guda. Kurakuran suna nan ko ta yaya. Abin da kake iya sarrafawa kawai shi ne ko za ka ji labarinsu a kan lokaci don ka yi wani abu.

Edmondson tana kuma yin taka tsantsan game da wani tarko, kuma ya cancanci a riƙe. Ɗaukar kowace gazawa a matsayin daidai lafiya ba ita ce amsar ba shi ma. Wasu gazawa sakaci ne kuma ana iya hana su. Wasu goga ce da ba za a iya kaucewa ba ta aiki mai sarƙaƙiya. Wasu kuma masu hikima ne, sakamakon fare mai wayo da bai biya ba, irin gazawar da kake son ƙari da gaske idan an so ƙungiyarka ta gwada sababbin abubuwa. Aikin shugaba ba murnar kowace gazawa ba ne ko hukunta kowace ba. Shi ne bambanta nau'o'in, a fili, don mutane su koyi waɗanne haɗura ake maraba da su kuma wace irin rashin kula ba a yarda da ita ba.

Yadda ake gina ta, a lokutan yau da kullum

Ba a shela al'adar rashin zargi a taro. Ana gina ta ne a yadda kake amsawa a cikin daƙiƙa goma na farko bayan mummunan labari, akai-akai, har mutane su gaskata ka.

• Ka kula da fuskarka idan wani ya kawo maka matsala. Amsa ta farko ita ce wadda mutane ke tunawa suke kuma daidaita kansu da ita. Firgitar fuska, ajiyar zuciya, murya da ta yi kaifi, kowanne daga cikin waɗannan yana koya wa ɗakin kawo maka ƙasa da haka a gaba. Natsuwa a nan tana yin aiki na gaske.
• Ka tambayi me ya faru kafin ka tambayi wa. Ka sa jerin abubuwan da suka faru gaba ɗaya a kan tebur, abin da aka sani, abin da aka zata, yadda yanayin ya kasance daga ciki, kafin sunan kowa ya zama kanun labari. Kusan kullum labarin yana fitowa da hankali fiye da yadda ya fara ji.
• Ka gode wa mutumin da ya gaya maka. Musamman idan yin hakan ya ci masa wani abu. Kana saka wa ainihin halin da ka fi buƙata, kuma duk mai kallo yana lura. Wannan shi ne abu mafi arha, mafi riba a jerin.
• Ka gudanar da bitar bayan-lamari irin ta rashin zargi. Bayan wani abu ya lalace, ka tara mutanen da abin ya shafa ka tambayi me a cikin tsarin ya sauƙaƙa kuskuren ya kuma sa ya yi wuyar kamawa. Sakamakon ya zama yanayin da aka gyara, ba wanda aka ambata a matsayin mai laifi ba. Ka rubuta abin da za ka canza, ba wanda za ka sa ido a kai ba.
• Ka kasance mai gaskiya game da naka kurakuran. Idan ka ce "na yanke shawarar da ba ta dace ba a kan wancan, ga abin da na koya," kana ba kowa izinin zama mutumin da ke yin kuskure kuma ya farfaɗo. Shugaban da ke ɓoye nasa kurakuran ba shi da matsayin tambayar kowa ya yarda da nasa.
• Ka ja layin a fili kuma ka tsaya a kai. Ka bayyana bambancin tsakanin kuskuren gaskiya da na rashin kula karara, sannan ka girmama shi da gaske. Kariyar tana aiki ne kawai idan mutane sun ga ta tsaya lokacin da aka gwada ta.

Babu ɗaya daga cikin waɗannan mai rikitarwa. Dukansu suna da wuya, domin jan hankali zuwa zargi yana da ƙarfi daidai lokacin da kake cikin damuwa, wanda shi ne daidai lokacin da ya fi muhimmanci.

Abin da kake ginawa da gaske

Ƙungiyar da ta amince maka da mummunan labari ƙungiya ce da za ka iya jagoranta ta cikin kusan komai. Za ka san matsaloli tun suna ƙanana. Za ka sami bayanan da ba su yi wa kunne daɗi ba maimakon sigar da aka gyara maka. Mutane za su ɗauki haɗura masu wayo da ke ciyar da aikin gaba, domin sun san gazawar gaskiya ba za a riƙe ta a kansu ba.

Akasin haka yana da kamannin natsuwa a saman. Ƙarancin matsalolin da ake kawo rahoto, ƙarancin tattaunawa masu wuya. Natsuwar ƙungiya ce da ta yanke shawarar cewa ba ka da aminci a gaya maka gaskiya, kuma tana dawwama har zuwa ranar da abin da ba su gaya maka ba ya iso duka a lokaci guda.

Idan wannan yana ji kamar fiye da matsalar al'ada, wani lokaci haka yake. Tsoro mai dawwama, fargaba kafin aiki, ko ƙungiyar da ke kamar tana shirye don hukunci na iya nuni ga matsi mai zurfi, a cikinsu ko a cikinka, wanda taro mafi kyau ba zai gyara ba. Babu kunya a nemo taimako, ko mai shiga tsakani na waje ne ga ƙungiyar ko ƙwararren mai ba da shawara kan lafiyar hankali ga kanka idan nauyin riƙe komai ya fara ci maka. Jagoranci mai ƙarfi yana ginu a kan mutum mai natsuwa, kuma wannan mutumin shi ma an yarda ya buƙaci tallafi.

Madogarai

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)