Pagbuo ng blameless na kultura

Isipin ang huling beses na may nasira habang ikaw ang nakatutok. May mali sa naipadalang shipment, nakuha ng kliyente ang maling bersyon ng file, lumabas na mali ang isang numero sa board deck. Ngayon isipin ang sandali na may kailangang magdesisyon kung sasabihin ito sa iyo.

Ang pag-aalinlangang 'yon ang buong laro.

Sa oras na inaabot ng isang tao para pumili sa pagitan ng pagpunta sa iyo at ng tahimik na pag-asang aayusin ng problema ang sarili nito, ipinapakita ng kultura mo ang tunay nitong hugis. Kung pupunta sila sa iyo nang maaga, makakakilos ka habang maliit pa ang problema. Kung maghihintay sila, malalaman mo ito mamaya, kapag mas malaki na ito at mas mahirap at nahawakan na nito ang mas maraming tao. Ang desisyon nila sa pag-aalinlangang 'yon ay halos buong nakadepende sa isang bagay: kung ano ang inaasahan nilang mangyayari sa kanila kapag nagsalita sila.

'Yan ang talagang kinaroroonan ng blameless na kultura. Hindi pagbaba ng standards. Hindi pagpapalusot sa kahit sino. Ang paggawang ligtas na sabihin ang "may nagkamali, at may bahagi ako rito" nang sapat ang aga para magamit pa ang totoo.

Ang nakatagong halaga ng pagsisi

Parang accountability ang pagsisi. Karaniwang hindi.

Kapag may nagkamali at ang unang instinct sa silid ay hanapin ang taong may kasalanan, may natututunang mabilis at matibay na aral ang mga tao: delikadong malapit sa mga pagkakamali. Kaya tumitigil silang mag-ulat ng maliliit. Tinataasan nila ang kanilang mga tantya para magmukhang mas ligtas. Tumatahimik sila sa mga detalyeng makakatulong sana sa iyong maunawaan kung ano talaga ang nangyari. Ang engineer na si John Allspaw, sa pagsulat tungkol sa kung paano hinaharap ng mga team ang mga outage, ay diretsong sinabi: kapag natatakot ang mga tao na mapangalanan, masisi, at mapahiya, nagsisimula silang magtago ng impormasyon, tumitigil sa pagkatuto ang organisasyon, at walang nagagawa para mapigilang maulit ang parehong pagkabigo.

Pansinin kung ano ang binibili sa iyo ng pagsisi. Isang pakiramdam ng resolusyon, at isang team na nanahimik pa. Ang pagkakamaling nagtulak sa pagsisi ay bihira ang mamahalin. Ang mamahalin ay ang susunod na pagkakamali, 'yung walang nagbabala sa iyo dahil pinanood nila kung ano ang nangyari sa huling taong gumawa noon.

May malungkot na irony sa ilalim nito. Ang mga taong pinakanasa posisyon para makahuli ng problema nang maaga ay ang mga pinakamalapit sa trabaho, 'yung may hawak nito. 'Yan mismo ang mga taong tinuturuan ng kultura ng pagsisi na manatiling tahimik. Nauuwi kang bulag mismo sa kung saan mo pinakakailangang makakita.

Hindi ibig sabihin ng blameless na walang konsekwensya

Dito nagiging kabado ang mga lider, at makatarungan ang kaba. Kung walang sinusumpungan kailanman ng responsibilidad, hindi ba babagsak ang standards?

Babagsak nga, kaya hindi 'yon kailanman ang ibig sabihin ng blameless na kultura. Ang mas malinaw na termino, hiniram mula sa aviation at medisina, ay isang just culture: isang ibinahagi at napagkasunduang linya sa pagitan ng tapat na pagkakamali at tunay na kapabayaan. Ang tapat na pagkakamali, na ginawa ng isang maingat na tao na gumagawa ng makatwirang trabaho, ay sinasalubong ng pagkamausisa. Ano ang nangyari? Ano sa setup ang nagpadaling magkamali rito? Ang sadyang pagputol sa isang safety corner, pagtatago ng pagkabigo, o pag-ulit ng parehong pabayang gawi pagkatapos maipakita ang panganib ay ibang bagay, at iba ang trato rito.

Mahalaga ang pagkakaiba dahil pinoprotektahan nito ang tamang ugali. Hindi mo sinasabing walang halaga ang kahit ano. Sinasabi mong ang pagsasabi ng totoo tungkol sa isang pagkakamali ay hindi kailanman magiging dahilan para parusahan ka. Ligtas ang katapatan. Hindi ligtas ang kapabayaan. Madaling makakatira ang karamihan ng tao sa loob ng linyang 'yon kapag tiwala silang totoo ito.

Ang mga error ay karaniwang sistemang nakasuot ng pangalan ng isang tao

Eto ang reframe na nagpapadaling praktikal sa pagiging blameless sa halip na basta mabait lang.

Ginugol ng safety researcher na si James Reason ang kanyang karera sa pag-aaral kung paano nagkakamali ang mga bagay sa mga ospital, cockpit, at power plant, at gumuhit siya ng matalas na linya sa pagitan ng dalawang paraan ng pagtingin sa error. Ang person approach ay sinisisi ang indibidwal sa dulo, ang nurse na nagbigay ng maling dosis, ang operator na pumindot ng maling switch, at tumutugon ng disiplina at paalalang maging mas maingat. Ang system approach ay ipinapalagay na minsan ay magkakamali ang mga may kakayahang tao dahil 'yon ang ginagawa ng tao, at nagtatanong kung anong mga kondisyon ang nagpadali sa error at nagpalusot dito.

Sulit panatilihin ang kanyang linya: hindi natin kayang baguhin ang kalagayan ng tao, pero kaya nating baguhin ang mga kondisyong pinaggagawan ng mga tao.

Sa modelo ni Reason, ang isang pagkakamali ay halos hindi kailanman nagdudulot ng malubhang pagkabigo nang mag-isa. Nangyayari ang masamang resulta kapag nagkasunod-sunod ang ilang mahihinang punto sa sistema, isang malabong tagubilin, isang nawawalang check, isang pagod na tao, isang kasangkapang nagpapadali ng maling aksyon. Ang indibidwal na error ay ang huling butas na nalaglagan ng problema, hindi ang dahilan kung bakit naroon ang lahat ng butas.

Sa isang lider, lubusan nitong binabago ang tanong. Ang "Sino ang gumawa nito?" ay nagbibigay sa iyo ng taong maituturo at ng sistemang sira pa rin. Ang "Ano ang nagpaging-posible nito, at ano ang nagpahirap na mahuli ito?" ay nagbibigay sa iyo ng aayos na magpoprotekta rin sa susunod na tao. Parang progreso ang unang tanong. Ang pangalawa ang talagang progreso.

Ang loop na nagpapanatili kang naipit

May isang pattern na nangyayari sa mga kultura ng pagsisi nang sobrang tiyak na halos isa na itong script. May nasira. May pangalang naikabit dito. Pinagsabihan ang tao, baka pinadala sa retraining, at sumang-ayon ang lahat na maging mas maingat. Sarado na ang kaso.

Tapos, ilang linggo o buwan mamaya, nangyari ulit ito. Ibang tao, parehong pagkabigo. At pareho ang tugon: hanapin ang pangalan, pagsabihan, i-retrain, isara. Nagsisimulang maniwala ang team na malas sila sa mga tao, na puro pabaya ang naha-hire nila. Ang talagang nangyayari ay hindi kailanman nahawakan ang kondisyon sa likod ng error. Ang nakakalitong form, ang nawawalang confirmation step, ang deadline na pumipilit sa mga taong laktawan ang check, lahat 'yon ay naroon pa rin, naghihintay sa susunod na makatwirang tao na maglakad papunta rito.

Winawakasan ng pagsisi ang imbestigasyon nang maaga, mismo sa sandaling nagiging kapaki-pakinabang ito. Parang sagot ang "human error," pero doon mismo nagsisimula ang tunay na tanong. Kung patuloy na gumagawa ang team mo ng parehong uri ng pagkakamali sa iba't ibang tao, hindi 'yon problema sa pag-hire. Sinasabi sa iyo ng sistema, nang malinaw, kung saan ito sira. Ang blameless na kultura ang nagpapahintulot sa iyong marinig ito, dahil walang kailangang magtanggol muna sa pangalan nila.

Kapag ligtas ang totoo, mas mabilis itong lumalabas

Natuklasan ng Harvard researcher na si Amy Edmondson, na nag-aaral kung paano natututo ang mga team, ng isang bagay na salungat sa inaasahan habang nag-aaral ng mga yunit sa ospital. Ang mga team na nag-ulat ng pinakamaraming error ay hindi ang pinakamasamang team. Sa ilang kaso, sila ang mas mahuhusay. Hindi sila gumagawa ng mas maraming pagkakamali. Inilalabas nila ang mga nangyayari na, dahil ginawa itong ligtas ng mga lider nila.

'Yan ang gantimpala ng blameless na kultura sa isang natuklasan. Umiiral ang mga error sa alinmang paraan. Ang tanging variable na kinokontrol mo ay kung naririnig mo ba ito nang may oras pang gumawa ng kahit ano.

Maingat din si Edmondson sa isang bitag, at sulit itong tandaan. Hindi rin sagot ang pagtrato sa bawat pagkabigo na parehong ayos lang. May mga pagkabigong burara at maiiwasan. May mga pagkabigong hindi maiiwasang friction ng masalimuot na trabaho. At may mga pagkabigong matalino, ang resulta ng matalinong pustang hindi nagbunga, ang uri ng pagkabigong talagang gusto mo nang mas marami kung ang team mo ay nilayong sumubok ng mga bagong bagay. Ang trabaho ng lider ay hindi ang ipagdiwang ang lahat ng pagkabigo o parusahan lahat nito. Ang ikilatis ang mga uri, nang malakas, para matuto ang mga tao kung anong mga panganib ang malugod na tinatanggap at kung anong kapabayaan ang hindi.

Paano ito buuin, sa mga ordinaryong sandali

Hindi idineklara sa isang meeting ang blameless na kultura. Binubuo ito sa kung paano ka tumugon sa unang sampung segundo pagkatapos ng masamang balita, paulit-ulit, hanggang maniwala ang mga tao sa iyo.

• Bantayan ang mukha mo kapag may nagdadala sa iyo ng problema. Ang unang reaksyon ang naaalala ng mga tao at pinag-aangkupan nila. Isang pamumutla, isang buntong-hininga, isang tumalas na tono, alinman sa mga ito ay nagtuturo sa silid na magdala sa iyo ng mas kaunti sa susunod. Tunay na trabaho ang pagiging steady dito.
• Tanungin kung ano ang nangyari bago mo itanong kung sino. Ilabas nang buo sa mesa ang pagkakasunod-sunod ng mga pangyayari, kung ano ang alam, kung ano ang inakala, kung ano ang itsura ng sitwasyon mula sa loob, bago maging headline ang pangalan ng kahit sino. Halos palaging mas makatwiran ang kuwento kaysa sa unang tunog nito.
• Pasalamatan ang taong nagsabi sa iyo. Lalo na kapag may inialay ito para gawin. Ginagantimpalaan mo mismo ang ugaling pinakakailangan mo, at napapansin ito ng lahat ng nanonood. Ito ang pinakamura at pinakamataas-na-bunga na bagay sa listahan.
• Patakbuhin ang blameless na bersyon ng post-mortem. Pagkatapos ng isang pagkabigo, tipunin ang mga taong sangkot at itanong kung ano sa sistema ang nagpadali at nagpahirap-mahuli sa error. Ang output ay isang naayos na kondisyon, hindi isang pinangalanang may-kasalanan. Isulat kung ano ang babaguhin mo, hindi kung sino ang babantayan mo.
• Maging tapat sa sarili mong mga pagkakamali. Kapag sinabi mong "mali ang naging desisyon ko roon, eto ang natutunan ko," binibigyan mo ang lahat ng pahintulot na maging taong nagkakamali at nakaka-recover. Ang lider na nagtatago ng sariling mga error ay walang karapatang hilingin sa iba na aminin ang kanila.
• Iguhit nang malinaw ang linya at panindigan ito. Gawing malinaw ang pagkakaiba sa pagitan ng tapat na pagkakamali at ng pabaya, tapos talagang igalang ito. Gumagana lang ang proteksyon kung nakita ng mga tao itong tumindig noong sinubok.

Wala sa mga ito ang komplikado. Lahat ng mga ito ay mahirap, dahil ang hatak papunta sa pagsisi ay malakas mismo kapag stressed ka, na siyang mismong oras na pinakamahalaga ito.

Ano ang talagang binubuo mo

Ang team na nagtitiwala sa iyo ng masamang balita ay team na kaya mong pangunahan sa halos kahit ano. Malalaman mo ang mga problema habang maliit pa ang mga ito. Makukuha mo ang hindi-kaaya-ayang datos sa halip na ang kaaya-ayang bersyon. Kukuha ang mga tao ng matatalinong panganib na nagpapasulong sa trabaho, dahil alam nilang hindi gagamitin laban sa kanila ang tapat na pagkabigo.

Mukhang mas kalmado ang kabaligtaran sa ibabaw. Mas kaunting problemang naiuulat, mas kaunting mahihirap na usapan. 'Yon ang kalma ng team na nagdesisyon na hindi ka ligtas pagsabihan ng totoo, at tumatagal ito hanggang sa araw na dumating nang sabay-sabay ang bagay na hindi nila sinabi sa iyo.

Kung mas pakiramdam itong higit pa sa problema sa kultura, minsan nga. Ang patuloy na takot, pangamba bago ang trabaho, o team na parang nakahandang parusahan ay pwedeng tumukoy sa mas malalim na pasanin, sa kanila o sa iyo, na hindi maaayos ng mas magandang meeting. Walang kahihiyan sa pagkuha ng tulong, maging 'yon ay isang panlabas na facilitator para sa team o isang therapist para sa sarili mo kung nagsimula nang gumastos sa iyo ang bigat ng paghawak sa lahat. Ang steady na pamumuno ay itinatayo sa isang steady na tao, at pinapayagang mangailangan din ng suporta ang taong 'yon.

Sources

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)