Kíkọ́ Àṣà Tí Kò Ní Ẹ̀bi

Fojú inú wo ìgbà tó gbẹ̀yìn tí nǹkan kan bàjẹ́ lábẹ́ àkóso rẹ. Ẹrù kan jáde lọ́nà tó ṣàṣìṣe, oníbàárà kan gba ẹ̀yà fáìlì tó burú, nọ́ńbà kan nínú ìwé àjọ olùdarí sì jáde láìtọ́. Nísinsìnyí fojú inú wo àkókò tí ẹnì kan ní láti pinnu bóyá yóò sọ fún ọ.

Ìdúró yẹn ni gbogbo eré náà.

Ní àkókò tí ó ń gba ẹni kan láti yan láàrin wíwá bá ọ àti dídúró jẹ́ẹ́jẹ́ẹ́ ní ìrètí pé ìṣòro náà á túnra rẹ̀ ṣe, àṣà rẹ ń fi àpẹẹrẹ tòótọ́ rẹ̀ hàn. Bí wọ́n bá wá bá ọ ní kùtùkùtù, o lè gbé ìgbésẹ̀ nígbà tí ìṣòro náà ṣì kéré. Bí wọ́n bá dúró, o ó mọ̀ nígbà tó bá pẹ́, nígbà tó bá tóbi tó sì le tó sì ti kan ọ̀pọ̀ ènìyàn. Ohun tí wọ́n bá pinnu nínú ìdúró yẹn sinmi lórí ohun kan ṣoṣo: ohun tí wọ́n retí pé yóò ṣẹlẹ̀ sí wọn nígbà tí wọ́n bá sọ̀rọ̀ jáde.

Ìyẹn ni ohun tí àṣà tí kò ní ẹ̀bi túmọ̀ sí ní tòótọ́. Kì í ṣe dídín ìlànà kù. Kì í ṣe jíjẹ́ kí ẹnikẹ́ni bọ́ lọ́wọ́. Ó ń mú kí ó ní ààbò láti sọ pé "èyí ṣàṣìṣe, mo sì ní ọwọ́ nínú rẹ̀" ní kùtùkùtù tó láti jẹ́ kí òtítọ́ náà ṣì wúlò.

Iye owó tó pamọ́ ní ìdálẹ́bi

Ìdálẹ́bi dà bí jíjẹ́rìí. Kì í sábà ṣe bẹ́ẹ̀.

Nígbà tí nǹkan bá ṣàṣìṣe tí ìfẹ́ àkọ́kọ́ nínú yàrá náà sì jẹ́ láti wá ẹni tó ṣe é, ènìyàn ń kọ́ ẹ̀kọ́ kánkán tó dúró pẹ́: àwọn àṣìṣe léwu láti súnmọ́. Nítorí náà wọ́n dáwọ́ ìròyìn àwọn kékeré dúró. Wọ́n ń gbé ìṣírò wọn sókè kí wọ́n lè dà bí ẹni tó ní ààbò. Wọ́n ń dákẹ́ lórí àwọn kúlẹ̀kúlẹ̀ tó bá ràn ọ́ lọ́wọ́ láti lóye ohun tó ṣẹlẹ̀ ní tòótọ́. Ẹ̀rọ-ọ̀nà-iṣẹ́ John Allspaw, tó kọ̀wé nípa bí àwọn ẹgbẹ́ ṣe ń bójú tó àwọn ìdúró iṣẹ́, sọ ọ́ ní kedere pé: nígbà tí ènìyàn bá bẹ̀rù kí a dárúkọ wọn, kí a dá wọn lẹ́bi, kí a sì kù wọ́n lójú, wọ́n ń bẹ̀rẹ̀ sí í fi ìwífún pamọ́, àjọ náà á dáwọ́ ẹ̀kọ́ dúró, a kò sì ṣe ohunkóhun láti dènà kí ìkùnà kan náà má tún ṣẹlẹ̀.

Kíyèsí ohun tí ìdálẹ́bi ń rà fún ọ. Ìmọ̀lára ìparí, àti ẹgbẹ́ tó ṣẹ̀ṣẹ̀ dákẹ́ jẹ́ẹ́. Àṣìṣe tó fa ìdálẹ́bi náà kì í sábà jẹ́ èyí tó gbówó lórí. Èyí tó gbówó lórí ni àṣìṣe tó kàn, èyí tí kò sí ẹni tó kìlọ̀ fún ọ nípa rẹ̀ nítorí pé wọ́n wo ohun tó ṣẹlẹ̀ sí ẹni tó gbẹ̀yìn tó ṣe bẹ́ẹ̀.

Ìdàrúdàpọ̀ oníkorò kan wà lábẹ́ èyí. Àwọn ènìyàn tó dúró jù láti mú àwọn ìṣòro ní kùtùkùtù ni àwọn tó súnmọ́ iṣẹ́ náà jù, àwọn tí ọwọ́ wọn wà lórí rẹ̀. Àwọn wọ̀nyẹn gan-an ni àṣà ìdálẹ́bi ń kọ́ láti dákẹ́. O ó parí ní àìríran gan-an níbi tí o nílò láti ríran jù.

Àìní-ẹ̀bi kò túmọ̀ sí àìní-àbájáde

Èyí ni ibi tí àwọn olùdarí ti ń jáyà, ìjáyà náà sì tọ́. Bí kò bá sí ẹni tí a ń dá lẹ́bi rí, ṣé àwọn ìlànà kò ní wó?

Wọ́n á wó, ìdí nìyẹn tí àṣà tí kò ní ẹ̀bi kò fi túmọ̀ sí bẹ́ẹ̀ rí. Ọ̀rọ̀ tó ṣe kedere jù, tí a yá láti inú iṣẹ́ ọkọ̀ òfuurufú àti ìṣègùn, ni àṣà òdodo: ìlà tí a fohùnṣọ̀kan lé, láàrin àṣìṣe òtítọ́ àti àìbìkítà gidi. Àṣìṣe òtítọ́, tí ẹni pẹ̀lẹ́pẹ̀lẹ́ tó ń ṣe iṣẹ́ tó bọ́gbọ́n mu ṣe, ni a ń fi ìwádìí pàdé. Kí ni ó ṣẹlẹ̀? Kí ni nínú ètò náà tó mú kí ó rọrùn láti ṣàṣìṣe? Mọ̀ọ́mọ̀ gé igun ààbò kan kúrò, fífi ìkùnà pamọ́, tàbí àtúntúnṣe àìbìkítà kan náà lẹ́yìn tí a fi ewu rẹ̀ hàn jẹ́ nǹkan mìíràn, a sì ń ṣe é ní ọ̀nà mìíràn.

Ìyàtọ̀ náà ṣe pàtàkì nítorí pé ó ń dáàbò bo ìwà tó tọ́. O kò sọ pé kò sí ohun tó ṣe pàtàkì. O ń sọ pé sísọ òtítọ́ nípa àṣìṣe kì yóò jẹ́ ohun tó máa jẹ ọ ní ìyà láé. Òtítọ́ ní ààbò. Àìbìkítà kò ní. Ọ̀pọ̀ ènìyàn lè gbé nínú ìlà yẹn ní rọrùn ní kété tí wọ́n bá gbà á gbọ́ pé ó jẹ́ tòótọ́.

Àwọn àṣìṣe sábà jẹ́ ètò tó wọ orúkọ ènìyàn

Èyí ni ìyípadà tó mú àìní-ẹ̀bi wúlò dípò kí ó kàn jẹ́ inúrere.

Olùwádìí ààbò James Reason lo iṣẹ́-ọjọ́ rẹ̀ láti kẹ́kọ̀ọ́ bí nǹkan ṣe ń ṣàṣìṣe nínú àwọn ilé ìwòsàn, ọkọ̀ òfuurufú, àti ilé iná mọ̀nàmọ́ná, ó sì fa ìlà tó mú láàrin ọ̀nà méjì láti wo àṣìṣe. Ọ̀nà ẹnìkọ̀ọ̀kan ń dá ẹnìkan lẹ́bi ní etí tó mú, nọ́ọ̀sì tó fún ni ní ìwọ̀n òògùn tó ṣàṣìṣe, tàbí olùṣiṣẹ́ tó tẹ ẹ̀rọ tó ṣàṣìṣe, ó sì ń dáhùn pẹ̀lú ìbániwí àti ìránnilétí láti ṣọ́ra jù. Ọ̀nà ètò rò pé àwọn ènìyàn olóye á ṣàṣìṣe nígbà mìíràn nítorí ìyẹn ni ohun tí ènìyàn ń ṣe, ó sì ń béèrè ipò wo ló mú kí àṣìṣe náà ṣeé ṣe tí ó sì jẹ́ kó bọ́ lọ.

Ìlà rẹ̀ kan tọ́ sí kíkó: a kò lè yí ipò ènìyàn padà, ṣùgbọ́n a lè yí àwọn ipò tí àwọn ènìyàn ń ṣiṣẹ́ lábẹ́ rẹ̀ padà.

Nínú àpẹẹrẹ Reason, àṣìṣe kan ṣoṣo kì í sábà fa ìkùnà pàtàkì fúnra rẹ̀. Àbájáde búburú náà máa ń ṣẹlẹ̀ nígbà tí ọ̀pọ̀ ibi aláìlágbára nínú ètò náà bá tò lẹ́sẹẹsẹ pọ̀ ní ẹ̀ẹ̀kan náà, ìtọ́ni tí kò ṣe kedere, àyẹ̀wò tó dín kù, ẹni tó rẹ̀, àti ohun èlò tó mú ìgbésẹ̀ tó ṣàṣìṣe rọrùn. Àṣìṣe ẹnìkọ̀ọ̀kan ni ihò tó gbẹ̀yìn tí ìṣòro náà bọ́ láti inú rẹ̀, kì í ṣe ìdí tí gbogbo ihò náà fi wà níbẹ̀.

Fún olùdarí kan, èyí yí ìbéèrè náà padà pátápátá. "Ta ni ó ṣe èyí?" fún ọ ní ẹni tó máa tọ́ka sí àti ètò tó ṣì bàjẹ́. "Kí ni ó mú èyí ṣeé ṣe, kí sì ni ó mú kí ó le láti mú?" fún ọ ní àtúnṣe tó ń dáàbò bo ẹni tó kàn pẹ̀lú. Ìbéèrè àkọ́kọ́ dà bí ìtẹ̀síwájú. Èkejì jẹ́ ìtẹ̀síwájú ní tòótọ́.

Àyíká tó ń pa ọ mọ́ ní ipò kan

Àpẹẹrẹ kan wà tí ó ń ṣẹlẹ̀ nínú àwọn àṣà ìdálẹ́bi tó dájú tó fẹ́rẹ̀ẹ́ dà bí àkọsílẹ̀ eré. Nǹkan kan ṣàṣìṣe. A so orúkọ mọ́ ọn. A bá ẹni náà wí, bóyá a rán an lọ sí ìdálẹ́kọ̀ọ́ mìíràn, gbogbo ènìyàn sì fohùnṣọ̀kan láti ṣọ́ra jù. A ti pa ọ̀ràn náà dé.

Lẹ́yìn náà, ní ọ̀sẹ̀ tàbí oṣù díẹ̀ lẹ́yìn náà, ó tún ṣẹlẹ̀. Ènìyàn mìíràn, ìkùnà kan náà. Ìdáhùn náà sì jọ ara wọn: wá orúkọ, bá a wí, tún kọ́, pa dé. Ẹgbẹ́ náà bẹ̀rẹ̀ sí í gbà pé òun kò láàánú pẹ̀lú ènìyàn, pé òun kàn ń gba àwọn aláìbìkítà ṣiṣẹ́. Ohun tó ń ṣẹlẹ̀ ní tòótọ́ ni pé a kò fi ọwọ́ kan ipò tó wà lẹ́yìn àṣìṣe náà rí. Fọ́ọ̀mù tó ń dàrú, ìgbésẹ̀ ìjẹ́rìí tó dín kù, àkókò ìparí tó ń fipá mú ènìyàn láti fò àyẹ̀wò kọjá, gbogbo rẹ̀ ṣì jókòó síbẹ̀, ó ń dúró de ẹni bọ́gbọ́n mu tó kàn láti wọ inú rẹ̀.

Ìdálẹ́bi ń parí ìwádìí ní kùtùkùtù, gan-an ní àkókò tó ń wúlò. "Àṣìṣe ènìyàn" dà bí ìdáhùn, ṣùgbọ́n ó jẹ́ ibi tí ìbéèrè gidi ti bẹ̀rẹ̀. Bí ẹgbẹ́ rẹ bá ń ṣe irú àṣìṣe kan náà pẹ̀lú ènìyàn tó yàtọ̀, ìyẹn kì í ṣe ìṣòro ìgbaniṣẹ́. Ó jẹ́ ètò náà tó ń sọ fún ọ, ní kedere, ibi tó ti bàjẹ́. Àṣà tí kò ní ẹ̀bi ni ohun tó ń jẹ́ kí o gbọ́ ọ, nítorí kò sí ẹni tó ní láti kọ́kọ́ dáàbò bo orúkọ rẹ̀.

Nígbà tí òtítọ́ bá ní ààbò, ó ń yọjú kánkán

Olùwádìí Harvard Amy Edmondson, tó ń kẹ́kọ̀ọ́ bí àwọn ẹgbẹ́ ṣe ń kọ́ ẹ̀kọ́, rí ohun tó lòdì sí ìrò nígbà tí ó ń wádìí àwọn ẹ̀ka ilé ìwòsàn. Àwọn ẹgbẹ́ tó ròyìn àṣìṣe jù kì í ṣe àwọn ẹgbẹ́ tó burú jù. Ní ọ̀pọ̀ ìgbà, wọ́n jẹ́ àwọn tó dára jù. Wọn kò ṣe àṣìṣe sí i. Wọ́n ń mú àwọn tó ti ń ṣẹlẹ̀ tẹ́lẹ̀ jáde, nítorí àwọn olùdarí wọn ti mú kí ó ní ààbò.

Ìyẹn ni èrè àṣà tí kò ní ẹ̀bi nínú ìwádìí kan. Àwọn àṣìṣe wà lọ́nàkọnà. Ohun kan ṣoṣo tí o lè darí ni bóyá o ó gbọ́ nípa wọn ní àkókò tó láti ṣe nǹkan.

Edmondson tún ṣọ́ra nípa ìdẹkùn kan, ó sì tọ́ sí dídì mú. Kíkọ gbogbo ìkùnà sí bí ẹni pé ó dára bákan náà kì í ṣe ìdáhùn náà. Àwọn ìkùnà kan jẹ́ àìbìkítà tí a lè dènà. Àwọn kan jẹ́ ìforígbárí àìṣeéyẹ̀ẹ̀ ti iṣẹ́ dídíjú. Àwọn kan sì jẹ́ olóye, àbájáde ìtẹ̀tẹ́ olóye tí kò yọrí sí rere, irú ìkùnà tí o fẹ́ sí i ní tòótọ́ bí ẹgbẹ́ rẹ bá pinnu láti dán nǹkan tuntun wò. Iṣẹ́ olùdarí kì í ṣe láti ṣe àjọyọ̀ gbogbo ìkùnà tàbí láti jẹ gbogbo rẹ̀ ní ìyà. Ó jẹ́ láti ya irú wọn sọ́tọ̀, jáde, kí ènìyàn lè kọ́ ewu wo ni a kí káàbọ̀ àti àìbìkítà wo ni a kò kí.

Bí a ṣe ń kọ́ ọ, nínú àwọn àkókò lásán

A kì í kéde àṣà tí kò ní ẹ̀bi nínú ìpàdé. A ń kọ́ ọ nínú bí o ṣe ń dáhùn ní ìṣẹ́jú-àáyá mẹ́wàá àkọ́kọ́ lẹ́yìn ìròyìn búburú, léraléra, títí ènìyàn á fi gbà ọ́ gbọ́.

• Ṣọ́ ojú rẹ nígbà tí ẹnì kan bá mú ìṣòro wá fún ọ. Ìfèsì àkọ́kọ́ ni ohun tí ènìyàn ń rántí tí wọ́n sì ń tún ìwọ̀n wọn ṣe sí. Ìwárìrì, ìmí ẹ̀dùn, tàbí ohùn tó le, èyíkéyìí nínú wọn ń kọ́ yàrá náà láti mú díẹ̀ wá fún ọ ní ìgbà tó kàn. Ìdúró ṣinṣin níbí ń ṣe iṣẹ́ tòótọ́.
• Béèrè ohun tó ṣẹlẹ̀ kí o tó béèrè ẹni tó ṣe é. Gbé ọ̀wọ́ àwọn ìṣẹ̀lẹ̀ náà kalẹ̀ pátápátá, ohun tí a mọ̀, ohun tí a rò, bí ipò náà ṣe rí láti inú, kí orúkọ ẹnìkẹ́ni tó di àkọlé. Ìtàn náà fẹ́rẹ̀ẹ́ máa ń jẹ́ ohun tó bọ́gbọ́n mu jù bí ó ṣe dà bí àkọ́kọ́.
• Dúpẹ́ lọ́wọ́ ẹni tó sọ fún ọ. Pàápàá nígbà tí ó ná wọn nǹkan láti ṣe é. O ń fún ìwà gan-an tí o nílò jù ní èrè, gbogbo ẹni tó ń wò sì ń kíyèsí i. Èyí ni ohun tó pọ́n jù tí ó sì ń mú èrè jù wá lórí àkọsílẹ̀ náà.
• Ṣe ẹ̀yà tí kò ní ẹ̀bi ti ìwádìí lẹ́yìn-àṣìṣe. Lẹ́yìn tí nǹkan bá ṣàṣìṣe, kó àwọn tó wà nínú rẹ̀ jọ kí o sì béèrè kí ni nínú ètò náà tó mú àṣìṣe náà rọrùn tí ó sì le láti mú. Àbájáde rẹ̀ jẹ́ ipò tí a túnṣe, kì í ṣe olùṣebi tí a dárúkọ. Kọ ohun tí o ó yí padà sílẹ̀, kì í ṣe ẹni tí o ó ṣọ́.
• Sọ òtítọ́ nípa àwọn àṣìṣe ara rẹ. Nígbà tí o bá sọ pé "mo ṣe ìpinnu tó ṣàṣìṣe lórí ìyẹn, èyí ni ohun tí mo kọ́," o fún gbogbo ènìyàn ní ìyọ̀ǹda láti jẹ́ ènìyàn tó ń ṣàṣìṣe tí ó sì ń padà bọ̀. Olùdarí tó ń fi àṣìṣe ara rẹ̀ pamọ́ kò ní ẹ̀tọ́ láti béèrè lọ́wọ́ ẹlòmíràn láti jẹ́wọ́ tiwọn.
• Fa ìlà náà ní kedere kí o sì dúró tì í. Sọ ìyàtọ̀ láàrin àṣìṣe òtítọ́ àti èyí tó jẹ́ àìbìkítà ní kedere, kí o sì bọ̀wọ̀ fún un ní tòótọ́. Ààbò náà máa ń ṣiṣẹ́ nìkan bí ènìyàn bá ti rí i tó dúró nígbà tí a dán an wò.

Kò sí ọ̀kankan nínú ìwọ̀nyí tó díjú. Gbogbo wọn ló sì le, nítorí pé ìfà sí ìdálẹ́bi lágbára gan-an nígbà tí o bá ní ìdààmú, èyí tó jẹ́ gan-an nígbà tó ṣe pàtàkì jù.

Ohun tí o ń kọ́ ní tòótọ́

Ẹgbẹ́ tó gbẹ́kẹ̀ lé ọ pẹ̀lú ìròyìn búburú jẹ́ ẹgbẹ́ tí o lè darí kọjá fẹ́rẹ̀ẹ́ ohunkóhun. O ó mọ àwọn ìṣòro nígbà tí wọ́n ṣì kéré. O ó gba dátà tí kò dùn dípò ẹ̀yà tó dùn. Ènìyàn á ṣe àwọn ìtẹ̀tẹ́ olóye tó ń mú iṣẹ́ náà síwájú, nítorí wọ́n mọ̀ pé a kì yóò fi ìkùnà òtítọ́ jẹ wọ́n níyà.

Ọ̀nà mìíràn dà bí ẹni tó balẹ̀ jù ní orí ilẹ̀. Àwọn ìṣòro tó dín kù tí a ròyìn, àwọn ìjíròrò líle tó dín kù. Ó jẹ́ ìdákẹ́ ẹgbẹ́ kan tó ti pinnu pé o kò ní ààbò láti sọ òtítọ́ fún, ó sì ń pẹ́ títí di ọjọ́ tí ohun tí wọn kò sọ fún ọ bá dé ní ẹ̀ẹ̀kan náà.

Bí èyí bá dà bí ohun tó ju ìṣòro àṣà lọ, ó máa ń jẹ́ bẹ́ẹ̀ nígbà mìíràn. Ìbẹ̀rù tó ń tẹ̀síwájú, ìbẹ̀rù ṣáájú iṣẹ́, tàbí ẹgbẹ́ tó dà bí ẹni tó ṣetán fún ìjìyà lè tọ́ka sí ìforígbárí tó jinlẹ̀, nínú wọn tàbí nínú rẹ, tí ìpàdé tó dára kì yóò túnṣe. Kò sí ìtìjú nínú mímú ìrànlọ́wọ́ wá, yálà onílàjà láti òde fún ẹgbẹ́ náà tàbí onímọ̀ ìtọ́jú ọkàn fún ara rẹ bí ìwọ̀n mímú gbogbo rẹ̀ ba ti bẹ̀rẹ̀ sí í ná ọ. Ìdarí ìdúró ṣinṣin dá lórí ènìyàn ìdúró ṣinṣin, a sì gba ẹni náà láàyè láti nílò ìrànlọ́wọ́ pẹ̀lú.

Àwọn Orísun

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)