Construindo uma cultura sem culpados

Imagine a última vez em que algo deu errado sob a sua responsabilidade. Uma remessa saiu trocada, um cliente recebeu a versão errada de um arquivo, um número numa apresentação para o conselho acabou se mostrando incorreto. Agora imagine o momento em que alguém teve que decidir se contava para você.

Essa hesitação é o jogo inteiro.

No tempo que uma pessoa leva para escolher entre procurar você e torcer em silêncio para o problema se resolver sozinho, a sua cultura mostra a sua verdadeira forma. Se eles procuram você cedo, você consegue agir enquanto o problema ainda é pequeno. Se esperam, você descobre depois, quando ele está maior, mais difícil e já atingiu mais gente. O que eles decidem naquela hesitação depende quase inteiramente de uma coisa: o que esperam que aconteça com eles quando falarem.

É disso que uma cultura sem culpados realmente trata. Não de baixar os padrões. Não de deixar ninguém escapar. De tornar seguro dizer "isto deu errado, e eu tive uma parte nisso" cedo o bastante para que a verdade ainda seja útil.

O preço escondido da culpa

A culpa parece responsabilização. Em geral, não é.

Quando algo dá errado e o primeiro instinto na sala é encontrar o responsável, as pessoas aprendem uma lição rápida e duradoura: os erros são perigosos de se ter por perto. Então elas param de relatar os pequenos. Arredondam as estimativas para cima, para parecerem mais seguras. Ficam caladas sobre os detalhes que teriam ajudado você a entender o que de fato aconteceu. O engenheiro John Allspaw, escrevendo sobre como as equipes lidam com falhas, colocou sem rodeios: quando as pessoas têm medo de ser apontadas, culpadas e envergonhadas, elas começam a esconder informação, a organização para de aprender, e nada é feito para evitar que a mesma falha aconteça de novo.

Repare o que a culpa compra para você. Uma sensação de desfecho, e uma equipe que acabou de ficar mais calada. O erro que disparou a culpa raramente é o caro. O caro é o próximo erro, aquele sobre o qual ninguém te avisou porque observaram o que aconteceu com a última pessoa que avisou.

Há uma ironia sombria por baixo disso. As pessoas mais bem posicionadas para detectar problemas cedo são as mais próximas do trabalho, aquelas cujas mãos estão nele. São exatamente as pessoas que uma cultura de culpa ensina a ficar em silêncio. Você acaba cego justamente onde mais precisa enxergar.

Sem culpados não significa sem consequências

É aqui que os líderes ficam nervosos, e o nervosismo é justo. Se ninguém nunca é responsabilizado, os padrões não desabam?

Desabariam, e é por isso que cultura sem culpados nunca significou isso. O termo mais claro, emprestado da aviação e da medicina, é cultura justa: uma linha compartilhada e combinada entre o erro honesto e a imprudência genuína. Um erro honesto, cometido por uma pessoa cuidadosa fazendo um trabalho razoável, é recebido com curiosidade. O que aconteceu? O que, no contexto, deixou isso fácil de errar? Cortar caminho num quesito de segurança de forma consciente, esconder uma falha, ou repetir o mesmo ato descuidado depois de ter sido alertado do risco é outra coisa, e é tratado de forma diferente.

A distinção importa porque protege o comportamento certo. Você não está dizendo que nada importa. Você está dizendo que contar a verdade sobre um erro nunca será o que faz você ser punido. A honestidade é segura. A imprudência não é. A maioria das pessoas consegue viver dentro dessa linha com facilidade quando confia que ela é real.

Erros costumam ser um sistema usando o nome de uma pessoa

Aqui está a releitura que torna o "sem culpados" prático, em vez de só gentil.

O pesquisador de segurança James Reason passou a carreira estudando como as coisas dão errado em hospitais, cabines de avião e usinas, e traçou uma linha clara entre dois jeitos de olhar para o erro. A abordagem da pessoa culpa o indivíduo na ponta afiada, a enfermeira que deu a dose errada, o operador que apertou o botão errado, e responde com punição e lembretes para ter mais cuidado. A abordagem do sistema parte do princípio de que pessoas competentes às vezes vão errar, porque é isso que humanos fazem, e pergunta quais condições tornaram o erro provável e o deixaram passar.

A frase dele vale guardar: não conseguimos mudar a condição humana, mas conseguimos mudar as condições sob as quais as pessoas trabalham.

No modelo de Reason, um único erro quase nunca causa, sozinho, uma falha grave. O resultado ruim acontece quando vários pontos fracos do sistema se alinham ao mesmo tempo, uma instrução pouco clara, uma verificação ausente, uma pessoa cansada, uma ferramenta que torna fácil a ação errada. O erro individual é o último buraco pelo qual o problema caiu, não o motivo de todos os buracos estarem ali.

Para um líder, isso muda a pergunta por completo. "Quem fez isto?" te dá uma pessoa para apontar e um sistema que continua quebrado. "O que tornou isto possível, e o que tornou difícil perceber?" te dá um conserto que protege também a próxima pessoa. A primeira pergunta parece progresso. A segunda de fato é.

O ciclo que mantém você travado

Há um padrão que se repete nas culturas de culpa de forma tão confiável que é quase um roteiro. Algo dá errado. Um nome é colado a isso. A pessoa é repreendida, talvez mandada para um retreinamento, e todo mundo concorda em ter mais cuidado. O caso é encerrado.

Então, semanas ou meses depois, acontece de novo. Pessoa diferente, mesma falha. E a resposta é a mesma: achar o nome, repreender, retreinar, encerrar. A equipe começa a acreditar que tem azar com as pessoas, que só fica contratando descuidadas. O que de fato está acontecendo é que a condição por trás do erro nunca foi tocada. O formulário confuso, a etapa de confirmação ausente, o prazo que força as pessoas a pular a verificação, tudo isso continua ali, esperando a próxima pessoa razoável esbarrar nele.

A culpa encerra a investigação cedo, bem no momento em que ela fica útil. "Erro humano" soa como uma resposta, mas é, na verdade, onde a pergunta de verdade começa. Se a sua equipe vive cometendo o mesmo tipo de erro com pessoas diferentes, isso não é um problema de contratação. É o sistema te dizendo, com clareza, onde está quebrado. Uma cultura sem culpados é o que permite que você ouça isso, porque ninguém precisa defender o próprio nome primeiro.

Quando a verdade é segura, ela aparece mais rápido

A pesquisadora de Harvard Amy Edmondson, que estuda como as equipes aprendem, descobriu algo contraintuitivo ao pesquisar unidades hospitalares. As equipes que relatavam mais erros não eram as piores. Em vários casos, eram as melhores. Elas não cometiam mais erros. Elas traziam à tona os que já estavam acontecendo, porque os líderes delas tinham tornado isso seguro.

Essa é a recompensa de uma cultura sem culpados em uma única descoberta. Os erros existem de um jeito ou de outro. A única variável que você controla é se vai ficar sabendo deles a tempo de fazer algo.

Edmondson também é cuidadosa com uma armadilha, e vale a pena guardar. Tratar toda falha como igualmente aceitável também não é a resposta. Algumas falhas são desleixadas e evitáveis. Algumas são o atrito inevitável de um trabalho complexo. E algumas são inteligentes, resultado de uma aposta esperta que não deu certo, o tipo de falha que você na verdade quer mais, se a sua equipe deve experimentar coisas novas. O trabalho de um líder não é celebrar toda falha nem punir toda falha. É distinguir os tipos, em voz alta, para que as pessoas aprendam quais riscos são bem-vindos e qual descuido não é.

Como construí-la, em momentos comuns

Uma cultura sem culpados não é declarada numa reunião. Ela é construída em como você reage nos primeiros dez segundos depois de uma má notícia, repetidamente, até as pessoas acreditarem em você.

• Cuide do seu rosto quando alguém te traz um problema. A primeira reação é a que as pessoas lembram e se recalibram a partir dela. Um sobressalto, um suspiro, um tom mais cortante, qualquer um deles ensina a sala a te trazer menos da próxima vez. Firmeza aqui é trabalho de verdade.
• Pergunte o que aconteceu antes de perguntar quem. Coloque a sequência completa dos eventos na mesa, o que se sabia, o que se supôs, como a situação parecia por dentro, antes que o nome de alguém vire a manchete. A história quase sempre se revela mais razoável do que soou no começo.
• Agradeça à pessoa que te contou. Especialmente quando contar custou algo a ela. Você está recompensando exatamente o comportamento de que mais precisa, e todo mundo que está observando toma nota. Isto é a coisa mais barata e de maior retorno da lista.
• Faça a versão sem culpados do post-mortem. Depois que algo dá errado, reúna as pessoas envolvidas e pergunte o que, no sistema, tornou o erro fácil e difícil de perceber. O resultado é uma condição corrigida, não um culpado nomeado. Anote o que você vai mudar, não quem você vai vigiar.
• Seja honesto sobre os seus próprios deslizes. Quando você diz "tomei a decisão errada nisto, e foi isto que aprendi", você dá a todos permissão para ser uma pessoa que comete erros e se recupera. Um líder que esconde os próprios erros não tem moral para pedir que outra pessoa admita os dela.
• Trace a linha com clareza e mantenha-a. Deixe explícita a diferença entre um erro honesto e um imprudente, e depois honre-a de fato. A proteção só funciona se as pessoas a tiverem visto se sustentar quando foi testada.

Nenhuma dessas é complicada. Todas são difíceis, porque a atração pela culpa é forte justamente quando você está estressado, que é justamente quando isso mais importa.

O que você está de fato construindo

Uma equipe que confia em você com más notícias é uma equipe que você pode liderar através de quase qualquer coisa. Você vai conhecer os problemas enquanto eles são pequenos. Vai receber os dados pouco lisonjeiros em vez da versão lisonjeira. As pessoas vão correr os riscos inteligentes que fazem o trabalho avançar, porque sabem que uma falha honesta não será usada contra elas.

A alternativa parece mais calma na superfície. Menos problemas relatados, menos conversas difíceis. É a calma de uma equipe que decidiu que não é seguro te contar a verdade, e ela dura até o dia em que aquilo que não te contaram chega tudo de uma vez.

Se isso parecer mais do que um problema de cultura, às vezes é. Medo persistente, aflição antes do trabalho, ou uma equipe que parece à espera de punição podem apontar para um desgaste mais profundo, neles ou em você, que uma reunião melhor não vai resolver. Não há vergonha em buscar ajuda, seja um facilitador externo para a equipe ou um terapeuta para você, se o peso de segurar tudo começou a te custar. A liderança firme se constrói sobre uma pessoa firme, e essa pessoa também tem o direito de precisar de apoio.

Fontes

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)