탓하지 않는 문화 만들기

당신이 책임진 동안 무언가 망가졌던 가장 최근의 순간을 떠올려 보세요. 배송이 잘못 나갔거나, 고객이 잘못된 버전의 파일을 받았거나, 이사회 자료의 어떤 숫자가 틀린 것으로 드러났습니다. 이제 누군가 그 사실을 당신에게 말할지 말지 결정해야 했던 순간을 떠올려 보세요.

그 망설임이 모든 것을 좌우합니다.

당신에게 가는 것과, 문제가 알아서 사라지기를 조용히 바라는 것 사이에서 한 사람이 고민하는 그 시간 동안, 당신의 문화는 자신의 진짜 모습을 드러냅니다. 그가 일찍 당신에게 오면, 문제가 아직 작을 때 당신이 손쓸 수 있습니다. 그가 기다리면, 당신은 나중에 알게 됩니다. 문제가 더 커지고 더 어려워지고 이미 더 많은 사람에게 번진 뒤에요. 그 망설임 속에서 그가 결정하는 것은 거의 전적으로 한 가지에 달려 있습니다. 그가 입을 열었을 때 자신에게 무슨 일이 벌어질 거라고 예상하는가.

그것이 탓하지 않는 문화의 진짜 핵심입니다. 기준을 낮추는 게 아닙니다. 누군가를 봐주는 게 아닙니다. 진실이 아직 쓸모 있을 만큼 일찍, "이게 잘못됐고, 거기에 내 손도 있었다"고 말하는 것을 안전하게 만드는 것입니다.

탓하기의 숨은 대가

탓하기는 책임처럼 느껴집니다. 대개는 아닙니다.

무언가 잘못됐을 때 방 안의 첫 본능이 책임 있는 사람을 찾는 것이라면, 사람들은 빠르고 오래가는 교훈을 배웁니다. 실수 가까이 있는 것은 위험하다. 그래서 그들은 작은 실수를 보고하기를 멈춥니다. 더 안전해 보이려고 추정치를 올려 잡습니다. 실제로 무슨 일이 있었는지 당신이 이해하는 데 도움이 됐을 세부 사항에 대해 입을 다뭅니다. 팀이 장애를 어떻게 다루는지에 대해 쓴 엔지니어 존 올스포는 명료하게 말했습니다. 사람들이 이름이 거론되고, 탓을 듣고, 망신당하는 것을 두려워하면, 그들은 정보를 숨기기 시작하고, 조직은 배우기를 멈추며, 같은 실패가 다시 일어나는 것을 막기 위한 어떤 일도 이루어지지 않는다고요.

탓하기가 당신에게 무엇을 사주는지 보세요. 해결됐다는 느낌, 그리고 방금 더 조용해진 팀. 탓하기를 촉발한 그 실수가 비싼 실수인 경우는 드뭅니다. 비싼 것은 다음 실수, 마지막으로 입을 연 사람에게 무슨 일이 벌어졌는지 다들 지켜봤기에 아무도 당신에게 경고해 주지 않은 그 실수입니다.

이 아래에는 음울한 역설이 있습니다. 문제를 일찍 잡아내기에 가장 좋은 위치에 있는 사람은 일에 가장 가까운 사람, 직접 손을 대는 사람입니다. 그들이 바로 탓하는 문화가 침묵하도록 가르치는 사람들입니다. 당신은 가장 봐야 할 바로 그 자리에서 눈이 멀게 됩니다.

탓하지 않음은 결과 없음을 뜻하지 않는다

여기서 리더들이 불안해지고, 그 불안은 정당합니다. 아무도 책임지지 않는다면 기준이 무너지지 않을까요?

무너질 것이고, 그래서 탓하지 않는 문화는 결코 그런 뜻이었던 적이 없습니다. 항공과 의료에서 빌려온 더 명확한 용어는 공정한 문화(just culture)입니다. 정직한 실수와 진짜 무모함 사이에, 모두가 합의한 선을 긋는 것입니다. 합당한 일을 하던 신중한 사람이 저지른 정직한 실수는 호기심으로 맞이합니다. 무슨 일이 있었나? 그 상황의 어떤 점이 이것을 잘못하기 쉽게 만들었나? 안전 절차를 알면서도 건너뛰거나, 실패를 숨기거나, 위험을 지적받고도 같은 부주의를 되풀이하는 것은 다른 일이고, 다르게 다뤄집니다.

이 구분이 중요한 이유는 그것이 옳은 행동을 보호하기 때문입니다. 당신은 아무것도 중요하지 않다고 말하는 게 아닙니다. 실수에 대해 진실을 말하는 것이 결코 당신을 처벌받게 하는 일이 되지 않을 거라고 말하는 것입니다. 정직함은 안전합니다. 무모함은 안전하지 않습니다. 대부분의 사람은 그 선이 진짜라는 걸 믿게 되면 그 안에서 쉽게 살 수 있습니다.

실수는 대개 사람의 이름을 단 시스템이다

탓하지 않음을 단지 친절한 게 아니라 실용적으로 만드는 재구성이 여기 있습니다.

안전 연구자 제임스 리즌은 병원, 조종석, 발전소에서 일이 어떻게 잘못되는지를 평생 연구했고, 오류를 보는 두 가지 방식 사이에 날카로운 선을 그었습니다. 사람 접근법(person approach)은 일선의 개인 — 잘못된 용량을 투여한 간호사, 잘못된 스위치를 누른 운전자 — 을 탓하고, 징계와 더 조심하라는 당부로 대응합니다. 시스템 접근법(system approach)은 유능한 사람도 때로는 실수한다고 — 그것이 인간이 하는 일이기에 — 가정하고, 어떤 조건이 그 오류를 가능하게 만들고 그것이 빠져나가게 두었는지를 묻습니다.

새겨둘 만한 그의 말이 있습니다. 우리는 인간의 조건을 바꿀 수 없지만, 사람들이 일하는 조건은 바꿀 수 있다.

리즌의 모델에서, 단 하나의 실수가 혼자서 심각한 실패를 일으키는 경우는 거의 없습니다. 나쁜 결과는 시스템의 여러 약한 지점 — 불명확한 지시, 빠진 점검, 지친 사람, 잘못된 행동을 쉽게 만드는 도구 — 이 한꺼번에 들어맞을 때 일어납니다. 개인의 오류는 문제가 빠져나간 마지막 구멍이지, 그 모든 구멍이 거기 있었던 이유가 아닙니다.

리더에게 이것은 질문 자체를 바꿉니다. "누가 이랬지?"는 손가락질할 사람과, 여전히 망가진 시스템을 줍니다. "무엇이 이것을 가능하게 했고, 무엇이 잡아내기 어렵게 만들었나?"는 다음 사람도 보호하는 해결책을 줍니다. 첫 번째 질문은 진전처럼 느껴집니다. 두 번째 질문이 실제로 진전입니다.

당신을 갇혀 있게 하는 고리

탓하는 문화에서 거의 대본처럼 믿음직하게 펼쳐지는 패턴이 있습니다. 무언가 잘못됩니다. 거기에 이름이 붙습니다. 그 사람은 질책받고, 어쩌면 재교육에 보내지고, 모두가 더 조심하기로 합의합니다. 사건은 종결됩니다.

그러다 몇 주 혹은 몇 달 뒤, 그 일이 다시 일어납니다. 다른 사람, 같은 실패. 그리고 대응도 같습니다. 이름을 찾고, 질책하고, 재교육하고, 종결합니다. 팀은 자기들이 사람 운이 없다고, 자꾸 부주의한 사람만 뽑는다고 믿기 시작합니다. 실제로 벌어지는 일은, 그 오류 뒤의 조건이 한 번도 건드려지지 않았다는 것입니다. 헷갈리는 양식, 빠진 확인 단계, 사람들이 점검을 건너뛰게 만드는 마감 — 그 모든 게 여전히 거기 앉아, 다음의 합당한 사람이 걸어 들어오기를 기다리고 있습니다.

탓하기는 조사를 일찍 끝냅니다. 바로 그것이 쓸모 있어지는 순간에요. "인적 오류"는 답처럼 들리지만, 사실은 진짜 질문이 시작되는 곳입니다. 당신의 팀이 다른 사람들로 같은 종류의 실수를 계속 한다면, 그건 채용 문제가 아닙니다. 그것은 시스템이 어디서 망가졌는지를 당신에게 분명히 말해주는 것입니다. 탓하지 않는 문화는 당신이 그 말을 들을 수 있게 해주는 것입니다. 아무도 자기 이름부터 변호할 필요가 없기 때문입니다.

진실이 안전하면 더 빨리 드러난다

팀이 어떻게 배우는지 연구하는 하버드 연구자 에이미 에드먼슨은 병원 병동을 연구하다 직관에 반하는 무언가를 발견했습니다. 가장 많은 오류를 보고한 팀은 최악의 팀이 아니었습니다. 여러 경우 오히려 더 나은 팀이었습니다. 그들은 실수를 더 많이 하는 게 아니었습니다. 이미 일어나고 있던 실수를 드러내고 있었습니다. 리더들이 그것을 안전하게 만들어 놓았기 때문입니다.

그것이 탓하지 않는 문화의 보상을 한 가지 발견으로 보여줍니다. 오류는 어느 쪽이든 존재합니다. 당신이 통제하는 유일한 변수는, 무언가 할 수 있을 만큼 제때 그것에 대해 듣느냐입니다.

에드먼슨은 한 가지 함정에 대해서도 신중하고, 그것은 붙들어 둘 가치가 있습니다. 모든 실패를 똑같이 괜찮은 것으로 다루는 것도 답이 아닙니다. 어떤 실패는 엉성하고 막을 수 있었습니다. 어떤 실패는 복잡한 일에서 피할 수 없는 마찰입니다. 그리고 어떤 실패는 지적인 것 — 통하지 않은 영리한 시도의 결과 — 으로, 당신의 팀이 새로운 것을 시도해야 한다면 사실 더 많이 원해야 할 종류의 실패입니다. 리더의 일은 모든 실패를 축하하거나 모든 실패를 처벌하는 게 아닙니다. 그 종류들을 큰 소리로 구별해 내어, 어떤 위험은 환영받고 어떤 부주의는 그렇지 않은지 사람들이 배우게 하는 것입니다.

평범한 순간에, 그것을 쌓는 법

탓하지 않는 문화는 회의에서 선언되지 않습니다. 그것은 나쁜 소식을 들은 첫 십 초 동안 당신이 어떻게 반응하는가에서, 사람들이 당신을 믿을 때까지 거듭거듭 쌓입니다.

• 누군가 문제를 가져올 때 당신의 표정을 살피세요. 첫 반응이 사람들이 기억하고 거기에 맞춰 조정하는 것입니다. 움찔함, 한숨, 날카로워진 어조 — 이 중 어느 것이든 다음번에 당신에게 덜 가져오라고 방에 가르칩니다. 여기서의 든든함은 진짜 일을 하는 것입니다.
• 누가 했는지 묻기 전에 무슨 일이 있었는지 물으세요. 누군가의 이름이 표제어가 되기 전에, 사건의 순서 — 무엇이 알려져 있었고, 무엇이 가정됐고, 안에서 보면 상황이 어떻게 보였는지 — 를 온전히 테이블 위에 올리세요. 그 이야기는 거의 언제나 처음 들렸던 것보다 더 합당한 것으로 드러납니다.
• 당신에게 말해준 사람에게 고마워하세요. 특히 그렇게 하는 데 무언가 대가가 들었을 때요. 당신은 가장 필요로 하는 바로 그 행동에 보상하는 것이고, 지켜보는 모두가 그것을 새깁니다. 이것이 이 목록에서 가장 값싸고 가장 수익률 높은 일입니다.
• 사후 검토의 탓하지 않는 버전을 진행하세요. 무언가 잘못된 뒤, 관련된 사람들을 모아 시스템의 무엇이 그 오류를 쉽게 만들고 잡아내기 어렵게 만들었는지 물으세요. 결과물은 지목된 범인이 아니라 고쳐진 조건입니다. 누구를 주시할지가 아니라 무엇을 바꿀지를 적으세요.
• 당신 자신의 실수에 대해 솔직하세요. "그 건은 내가 잘못 판단했어, 거기서 배운 건 이거야"라고 말할 때, 당신은 모두에게 실수하고 회복하는 사람이 되어도 된다는 허락을 줍니다. 자기 오류를 숨기는 리더는 다른 누구에게도 그들의 오류를 인정하라고 요구할 자격이 없습니다.
• 선을 분명히 긋고 지키세요. 정직한 실수와 무모한 실수의 차이를 명시하고, 그런 다음 실제로 그것을 존중하세요. 그 보호는 사람들이 시험받았을 때 그것이 버티는 것을 본 적이 있을 때만 작동합니다.

이 중 어느 것도 복잡하지 않습니다. 모두가 어렵습니다. 탓하기로 향하는 끌림은 당신이 스트레스를 받을 때 정확히 강해지고, 그때가 바로 그것이 가장 중요한 때이기 때문입니다.

당신이 정말로 쌓고 있는 것

나쁜 소식을 당신에게 믿고 맡기는 팀은 당신이 거의 무엇이든 이끌고 헤쳐나갈 수 있는 팀입니다. 문제가 작을 때 당신은 그것을 알게 됩니다. 듣기 좋은 버전이 아니라 듣기 거북한 데이터를 받게 됩니다. 사람들은 일을 앞으로 나아가게 하는 영리한 위험을 감수할 것입니다. 정직한 실패가 자신에게 불리하게 쓰이지 않는다는 걸 알기 때문입니다.

그 반대는 표면적으로 더 차분해 보입니다. 보고되는 문제가 적고, 어려운 대화가 적습니다. 그것은 당신에게 진실을 말해도 안전하지 않다고 결정해 버린 팀의 고요함이고, 그들이 말하지 않은 그것이 한꺼번에 들이닥치는 날까지만 지속됩니다.

이것이 문화 문제 이상으로 느껴진다면, 때로는 정말 그렇습니다. 지속되는 두려움, 출근 전의 공포, 혹은 처벌에 대비해 긴장한 듯 보이는 팀은 — 그들 안에서든 당신 안에서든 — 더 나은 회의로는 고쳐지지 않을 깊은 부담을 가리킬 수 있습니다. 도움을 들이는 데 부끄러움은 없습니다. 팀을 위한 외부 진행자든, 그 모든 것을 떠받치는 무게가 당신에게 대가를 치르게 하기 시작했다면 당신 자신을 위한 치료사든요. 든든한 리더십은 든든한 사람 위에 세워지고, 그 사람도 도움이 필요할 자격이 있습니다.

출처

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)