「責めない」文化をつくる

あなたの担当のもとで、最後に何かがこわれたときを思い浮かべてください。出荷が間違って出た、顧客にファイルの悪い版が届いた、役員向け資料の数字が、結局ずれていた。さて、誰かが、それをあなたに伝えるかどうかを決めなければならなかった、その瞬間を思い浮かべてください。

その「間」こそが、勝負のすべてです。

ある人が、あなたのところへ行くか、問題がひとりでに直るのを静かに願うかのあいだで選ぶ、その時間のうちに、あなたの文化は、その本当の姿を見せています。早くあなたのところへ来れば、あなたは問題がまだ小さいうちに動けます。待てば、あとで——それが大きく、難しくなり、すでにもっと多くの人に触れてしまってから——知ることになります。その「間」で何を決めるかは、ほぼ完全に、一つのことにかかっています。声を上げたとき、自分の身に何が起きると思うか、です。

それこそが、「責めない」文化が本当に意味することです。基準を下げることではありません。誰かを免責することでもありません。「これがうまくいかなくて、自分も手を貸してしまった」と、その本当のことがまだ役に立つうちに、言って安全だ、と感じられるようにすることです。

「責め」の隠れた代償

責めは、説明責任(アカウンタビリティ)のように感じられます。たいてい、そうではありません。

何かがうまくいかなくなって、部屋の最初の本能が、責任者を見つけることであるとき、人は、速くて、長持ちする教訓を学びます。ミスは、そばにいると危険だ、と。そこで、小さなミスを報告するのをやめます。安全に見えるよう、見積もりを切り上げます。あなたが実際に何が起きたかを理解する助けになったはずの細部について、口をつぐみます。技術者のジョン・オールスポーは、チームが障害をどう扱うかについて書いて、率直にこう言いました。人が、名指しされ、責められ、辱められることを恐れると、情報を隠しはじめ、組織は学ぶのをやめ、同じ失敗がまた起きるのを防ぐために、何もなされなくなる、と。

責めが何を買ってくれるかに、気づいてください。決着がついた感覚と、たった今より静かになったチームです。責めの引き金になったミスは、めったに高くつくものではありません。高くつくのは、次のミス——誰もあなたに警告しなかったミス——です。前にそうした人の身に何が起きたかを、彼らが見ていたからです。

この下には、暗い皮肉があります。問題を早くつかまえるのに、最も良い位置にいる人は、仕事にいちばん近い人——その手が、それに触れている人——です。それこそ、責める文化が、黙っているよう教える、まさにその人々です。あなたは、最も見たい、まさにその場所で、目が見えなくなってしまうのです。

「責めない」は、「結果なし」を意味しない

ここで、リーダーは不安になります。そしてその不安は、もっともです。もし誰も責任を問われないなら、基準は崩れないのか、と。

崩れるでしょう。だからこそ、「責めない」文化は、けっしてそれを意味したことがないのです。航空や医療から借りた、よりはっきりした言葉は、「正しい文化(ジャスト・カルチャー)」です。正直な過ちと、本物の無謀さとのあいだに、共有され、合意された線を引くこと。慎重な人が、妥当な仕事をしていて犯した正直なミスは、好奇心で迎えられます。何が起きた? 設定の中の何が、これを間違えやすくしたのか? 安全のための手間を知っていて省くこと、失敗を隠すこと、危険を示されたあとに同じ不注意をくり返すことは、別ものであり、別のものとして扱われます。

その区別が大事なのは、それが正しいふるまいを守るからです。あなたは、何も大事でない、と言っているのではありません。ミスについて本当のことを話すことは、けっして罰せられる原因にならない、と言っているのです。正直さは安全。無謀さは安全でない。ほとんどの人は、それが本物だと信じられれば、たやすくその線の中で生きられます。

過ちは、たいてい、人の名前をまとったシステムである

ここに、「責めないこと」を、ただ親切なだけでなく、実用的にする、とらえ直しがあります。

安全の研究者ジェームズ・リーズンは、病院や、操縦席や、発電所で、ものごとがどううまくいかなくなるかを研究して、その生涯を費やし、過ちを見る二つのやり方のあいだに、鋭い線を引きました。「人へのアプローチ」は、とがった先端にいる個人——間違った量を投与した看護師、間違ったスイッチを押した操作員——を責め、規律と、もっと気をつけるようにという念押しで応えます。「システムへのアプローチ」は、有能な人もときに過つ、それが人間というものだから、と想定し、どんな条件がその過ちを起きやすくし、それをすり抜けさせたのかを問います。

彼の一文は、心にとどめる価値があります。私たちは人間の条件を変えることはできないが、人が働く条件は変えられる。

リーズンのモデルでは、一つのミスが、それ自体で深刻な失敗を引き起こすことは、ほぼありません。悪い結果は、システムのいくつかの弱い箇所が、いっぺんに並んだときに起きます。あいまいな指示、抜けたチェック、疲れた人、間違った行動を簡単にする道具。個人の過ちは、問題が落ちていった最後の穴であって、すべての穴がそこにあった理由ではありません。

リーダーにとって、これは問いをまるごと変えます。「誰がやった?」は、指さす相手と、いまだに壊れたシステムを、あなたに与えます。「何がこれを可能にし、何がつかまえにくくしたのか?」は、次の人も守る直し方を、あなたに与えます。最初の問いは、前進のように感じられます。二つ目の問いが、実際に前進なのです。

あなたを行きづまらせるループ

責める文化の中では、ほとんど台本のように、確実にくり広げられるパターンがあります。何かがうまくいかなくなる。それに名前がつく。その人は叱責され、たぶん再研修に送られ、みんながもっと気をつけることに合意する。一件落着。

それから、何週間か何か月かして、それがまた起きます。別の人、同じ失敗。そして応えは同じ。名前を見つけ、叱責し、再研修し、閉じる。チームは、自分たちは人に恵まれない、ただ不注意な人を雇いつづけているのだ、と信じはじめます。実際に起きているのは、過ちの背後にある状況が、けっして触れられなかった、ということです。ややこしい書式、抜けた確認の手順、チェックを省かせる締め切り——そのすべてが、まだそこに居すわり、次の妥当な人が踏み込んでくるのを、待っているのです。

責めは、調査を早く——まさにそれが役に立ちはじめる瞬間に——終わらせます。「ヒューマンエラー」は答えのように聞こえますが、それは本当は、本物の問いが始まる場所です。もしあなたのチームが、別の人で同じ種類のミスをし続けるなら、それは採用の問題ではありません。それは、システムが、どこが壊れているかを、はっきりあなたに告げているのです。「責めない」文化は、あなたがそれを聞けるようにするものです。誰も、まず自分の名前を守る必要が、ないからです。

本当のことが安全なら、それはより速く現れる

チームがどう学ぶかを研究するハーバードの研究者エイミー・エドモンドソンは、病院の部署を調べているときに、直感に反することを見つけました。最も多くのミスを報告したチームは、最悪のチームではありませんでした。いくつかの場合、むしろ良いチームでした。彼らは、より多くミスをしていたのではありません。すでに起きていたミスを、表に出していたのです。リーダーが、それを安全にしていたから。

それが、「責めない」文化の見返りの、一つの発見です。過ちは、どちらにせよ存在します。あなたがコントロールできる唯一の変数は、それについて、何かをするのに間に合ううちに、聞けるかどうか、なのです。

エドモンドソンは、ある落とし穴についても慎重で、それは心にとどめる価値があります。どの失敗も等しくよい、と扱うことも、答えではありません。ある失敗は、ずさんで、防げたものです。ある失敗は、複雑な仕事の避けられない摩擦です。そしてある失敗は、知的なもの——報われなかった賢い賭けの結果——で、もしチームが新しいことに挑むべきなら、あなたが実際にもっとほしい種類の失敗です。リーダーの仕事は、すべての失敗をたたえることでも、すべてを罰することでもありません。種類を見分け、声に出すことです。どの危険が歓迎され、どの不注意がそうでないかを、人が学べるように。

ふつうの瞬間に、それを築く方法

「責めない」文化は、会議で宣言されるものではありません。悪い知らせのあとの最初の十秒で、あなたがどう反応するか——人があなたを信じるまで、何度もくり返し——の中で築かれます。

• 誰かが問題を持ってきたときの、自分の顔に気をつける。 最初の反応こそ、人が覚え、それに合わせ直すものです。ひるみ、ため息、とがった声——どれも、次はもっと持ってこないように、と部屋に教えます。ここでの落ち着きは、本物の仕事をしています。
• 誰かを問う前に、何が起きたかを問う。出来事の順序を、すっかりテーブルにのせる。何がわかっていたか、何が想定されていたか、内側から状況がどう見えたか——誰かの名前が見出しになる前に。話は、ほぼいつも、最初に聞こえたより妥当なものだと、わかります。
• 伝えてくれた人に、感謝する。 とくに、そうするのに何かを払ったときには。あなたは、いちばん必要なふるまいそのものに、報いているのであり、見ているみんなが、それに気づきます。これは、このリストの中で、いちばん安く、いちばん見返りの大きいことです。
• 「責めない」版の振り返り(ポストモーテム)をする。何かがうまくいかなくなったあと、関わった人を集め、システムの中の何が、その過ちを起きやすく、つかまえにくくしたかを問う。生まれるのは、直された状況であって、名指しの犯人ではありません。誰を見張るかではなく、何を変えるかを、書きとめましょう。
• 自分自身のミスについて、正直であること。「あれは判断を誤った、こう学んだ」と言うとき、あなたは、ミスをして立ち直る人であることを、みんなに許します。自分の過ちを隠すリーダーには、ほかの誰かに自分の過ちを認めるよう求める立場が、ありません。
• 線をはっきり引いて、それを守る。正直な過ちと、無謀なものとの違いを、はっきりさせ、そして実際にそれを尊重する。その守りは、試されたときに、それが持ちこたえるのを人が見て、はじめて働きます。

このどれも、複雑ではありません。どれも、難しいのです。なぜなら、責めへの引っぱりは、あなたがストレスを感じているとき——まさにそれが最も大事なとき——に、強くなるからです。

あなたが本当に築いているもの

悪い知らせをあなたに託してくれるチームは、あなたがほとんど何でも乗りきって導けるチームです。問題が小さいうちに、それを知ることになります。心地よい版ではなく、見栄えの悪いデータを、受け取ることになります。人は、仕事を前へ進める賢い危険を、引き受けるようになります。正直な失敗が、自分に不利に使われない、と知っているからです。

その逆は、表面上は、より穏やかに見えます。報告される問題は少なく、難しい会話も少ない。それは、あなたには本当のことを話して安全ではない、と決めたチームの、穏やかさです。そしてそれは、彼らが伝えなかったことが、いっぺんに到着する、その日まで続きます。

もしこれが、文化の問題以上のものに感じられるなら、ときに、そうなのです。続く恐れ、仕事の前の重い気持ち、罰に身構えているように見えるチームは、より深い負担——彼らの中の、あるいはあなたの中の——を指していることがあり、それは、より良い会議では直りません。助けを呼び入れることに、恥はありません。チームのための外部のファシリテーターであれ、すべてを抱えることの重さがあなたに払わせはじめているなら、あなた自身のためのセラピストであれ。安定したリーダーシップは、安定した一人の人の上に築かれます。そしてその人も、支えを必要としてよいのです。

出典

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)