Membangun budaya tanpa saling menyalahkan

Bayangkan terakhir kali ada yang gagal di bawah pengawasanmu. Pengiriman keluar dengan salah, klien mendapat versi file yang keliru, sebuah angka di paparan untuk dewan ternyata meleset. Sekarang bayangkan saat seseorang harus memutuskan apakah akan memberitahumu.

Jeda itulah seluruh inti permainannya.

Dalam waktu yang dibutuhkan seseorang untuk memilih antara datang kepadamu atau diam-diam berharap masalahnya beres sendiri, budayamu sedang menunjukkan bentuk aslinya. Kalau mereka datang kepadamu sejak awal, kamu bisa bertindak selagi masalahnya masih kecil. Kalau mereka menunggu, kamu baru tahu belakangan, saat sudah lebih besar, lebih sulit, dan sudah menyentuh lebih banyak orang. Apa yang mereka putuskan di jeda itu hampir sepenuhnya bergantung pada satu hal: apa yang mereka perkirakan akan terjadi pada mereka saat mereka bersuara.

Itulah inti sebenarnya dari budaya tanpa saling menyalahkan. Bukan menurunkan standar. Bukan membebaskan siapa pun dari tanggung jawab. Melainkan membuat orang merasa aman untuk berkata "ini gagal, dan aku ikut andil di dalamnya" cukup dini sehingga kebenarannya masih berguna.

Harga tersembunyi dari menyalahkan

Menyalahkan terasa seperti pertanggungjawaban. Biasanya bukan.

Saat sesuatu gagal dan naluri pertama dalam ruangan adalah mencari siapa yang bertanggung jawab, orang belajar satu pelajaran yang cepat dan melekat: dekat-dekat dengan kesalahan itu berbahaya. Maka mereka berhenti melaporkan kesalahan-kesalahan kecil. Mereka membulatkan perkiraan mereka ke atas supaya terlihat lebih aman. Mereka bungkam soal rincian yang sebenarnya bisa membantumu memahami apa yang benar-benar terjadi. Insinyur John Allspaw, dalam tulisannya soal bagaimana tim menangani gangguan layanan, menyampaikannya dengan gamblang: saat orang takut disebut namanya, disalahkan, dan dipermalukan, mereka mulai menyembunyikan informasi, organisasi berhenti belajar, dan tidak ada yang dikerjakan untuk mencegah kegagalan yang sama terulang.

Perhatikan apa yang kamu dapat dari menyalahkan. Rasa lega yang sesaat, dan tim yang baru saja jadi lebih sunyi. Kesalahan yang memicu salah-menyalahkan itu jarang yang mahal. Yang mahal adalah kesalahan berikutnya, yang tidak ada yang memperingatkanmu karena mereka sudah melihat apa yang terjadi pada orang terakhir yang melakukannya.

Ada ironi getir di baliknya. Orang yang paling berada di posisi untuk menangkap masalah sejak dini adalah mereka yang paling dekat dengan pekerjaannya, yang tangannya langsung menyentuhnya. Justru mereka itulah yang diajari oleh budaya saling menyalahkan untuk tetap diam. Kamu jadi buta tepat di tempat yang paling kamu butuhkan untuk melihat.

Tanpa saling menyalahkan bukan berarti tanpa konsekuensi

Di sinilah para pemimpin jadi gugup, dan kegugupan itu wajar. Kalau tidak pernah ada yang dimintai pertanggungjawaban, bukankah standarnya akan runtuh?

Akan runtuh, dan itu sebabnya budaya tanpa saling menyalahkan memang tidak pernah berarti begitu. Istilah yang lebih jelas, dipinjam dari penerbangan dan dunia medis, adalah budaya yang adil: garis yang disepakati bersama antara kekeliruan yang jujur dan kecerobohan yang sesungguhnya. Kesalahan jujur, yang dibuat oleh orang yang hati-hati saat mengerjakan tugas yang masuk akal, disambut dengan rasa ingin tahu. Apa yang terjadi? Apa dalam pengaturannya yang membuat ini mudah keliru? Sengaja melanggar prosedur keselamatan, menyembunyikan kegagalan, atau mengulangi tindakan ceroboh yang sama setelah diberi tahu risikonya adalah hal yang berbeda, dan diperlakukan berbeda.

Pembedaan ini penting karena melindungi perilaku yang benar. Kamu tidak sedang berkata bahwa tidak ada yang penting. Kamu sedang berkata bahwa mengatakan kebenaran tentang sebuah kesalahan tidak akan pernah jadi hal yang membuatmu dihukum. Kejujurannya aman. Kecerobohannya tidak. Sebagian besar orang bisa hidup di dalam garis itu dengan mudah begitu mereka yakin garisnya nyata.

Kesalahan biasanya adalah sistem yang memakai nama seseorang

Inilah cara memandang ulang yang membuat sikap tanpa saling menyalahkan jadi praktis, bukan sekadar baik hati.

Peneliti keselamatan James Reason menghabiskan kariernya mempelajari bagaimana hal-hal jadi salah di rumah sakit, kokpit, dan pembangkit listrik, dan ia menarik garis tegas antara dua cara memandang kesalahan. Pendekatan pribadi menyalahkan individu di ujung tombak, perawat yang memberi dosis keliru, operator yang menekan tombol yang salah, dan menanggapinya dengan hukuman dan imbauan untuk lebih hati-hati. Pendekatan sistem berasumsi bahwa orang yang cakap pun sesekali akan keliru karena begitulah manusia, dan menanyakan kondisi apa yang membuat kesalahan itu mungkin dan membiarkannya lolos.

Garis darinya layak dipegang: kita tidak bisa mengubah kodrat manusia, tapi kita bisa mengubah kondisi tempat orang bekerja.

Dalam model Reason, satu kesalahan tunggal hampir tidak pernah menyebabkan kegagalan serius dengan sendirinya. Hasil yang buruk terjadi saat beberapa titik lemah dalam sistem sejajar sekaligus, instruksi yang tidak jelas, pengecekan yang hilang, orang yang kelelahan, alat yang membuat tindakan keliru jadi gampang. Kesalahan individu itu adalah lubang terakhir yang dilewati masalahnya, bukan alasan kenapa semua lubang itu ada di sana.

Bagi seorang pemimpin, ini mengubah pertanyaannya sama sekali. "Siapa yang melakukan ini?" memberimu seseorang untuk ditunjuk dan sistem yang masih rusak. "Apa yang membuat ini mungkin terjadi, dan apa yang membuatnya sulit ditangkap?" memberimu perbaikan yang melindungi orang berikutnya juga. Pertanyaan pertama terasa seperti kemajuan. Pertanyaan kedua memang kemajuan.

Lingkaran yang membuatmu terjebak

Ada satu pola yang berulang di budaya saling menyalahkan begitu konsisten sampai nyaris seperti naskah. Sesuatu gagal. Sebuah nama dikaitkan padanya. Orangnya ditegur, mungkin dikirim untuk pelatihan ulang, dan semua sepakat untuk lebih hati-hati. Kasusnya ditutup.

Lalu, berminggu-minggu atau berbulan-bulan kemudian, terjadi lagi. Orang berbeda, kegagalan sama. Dan tanggapannya pun sama: cari namanya, tegur, latih ulang, tutup. Tim mulai percaya mereka sial dengan orang-orangnya, bahwa mereka memang terus merekrut yang ceroboh. Yang sebenarnya terjadi adalah kondisi di balik kesalahan itu tidak pernah disentuh. Formulir yang membingungkan, langkah konfirmasi yang hilang, tenggat yang memaksa orang melewati pengecekan, semuanya masih duduk di sana, menunggu orang masuk akal berikutnya menabraknya.

Menyalahkan mengakhiri penyelidikan terlalu dini, tepat di saat ia mulai berguna. "Kesalahan manusia" terdengar seperti jawaban, padahal sebenarnya itulah tempat pertanyaan yang sesungguhnya dimulai. Kalau timmu terus membuat jenis kesalahan yang sama dengan orang yang berbeda-beda, itu bukan masalah perekrutan. Itu sistem yang memberitahumu, dengan jelas, di mana ia rusak. Budaya tanpa saling menyalahkan adalah yang memungkinkanmu mendengarnya, karena tidak ada yang harus membela namanya lebih dulu.

Saat kebenaran itu aman, ia muncul lebih cepat

Peneliti Harvard, Amy Edmondson, yang mempelajari bagaimana tim belajar, menemukan sesuatu yang berlawanan dengan dugaan saat meneliti unit-unit rumah sakit. Tim yang melaporkan paling banyak kesalahan bukanlah tim yang terburuk. Dalam beberapa kasus, justru tim yang lebih baik. Mereka tidak membuat lebih banyak kesalahan. Mereka memunculkan kesalahan yang memang sudah terjadi, karena para pemimpin mereka sudah membuatnya aman untuk dilakukan.

Itulah imbalan dari budaya tanpa saling menyalahkan, dalam satu temuan. Kesalahannya tetap ada bagaimanapun. Satu-satunya variabel yang kamu kendalikan adalah apakah kamu mendengarnya tepat waktu untuk berbuat sesuatu.

Edmondson juga berhati-hati soal satu jebakan, dan ini layak dipegang. Memperlakukan setiap kegagalan sama-sama tidak apa-apa juga bukan jawabannya. Sebagian kegagalan memang gegabah dan bisa dicegah. Sebagian lagi adalah gesekan yang tak terhindarkan dari pekerjaan yang rumit. Dan sebagian lagi cerdas, hasil dari taruhan pintar yang ternyata tidak membuahkan hasil, jenis kegagalan yang justru kamu inginkan lebih banyak kalau timmu memang dimaksudkan untuk mencoba hal-hal baru. Tugas seorang pemimpin bukan merayakan semua kegagalan atau menghukum semuanya. Melainkan membedakan jenis-jenisnya, secara terbuka, agar orang belajar risiko mana yang disambut dan kecerobohan mana yang tidak.

Cara membangunnya, di momen-momen biasa

Budaya tanpa saling menyalahkan tidak dideklarasikan dalam rapat. Ia dibangun lewat caramu bereaksi dalam sepuluh detik pertama setelah kabar buruk, berulang kali, sampai orang memercayaimu.

• Awasi raut wajahmu saat seseorang membawakanmu sebuah masalah. Reaksi pertama adalah yang diingat dan dijadikan tolok ukur oleh orang. Tersentak, mendesah, nada yang menajam, semua itu mengajari ruangan untuk membawakanmu lebih sedikit di lain waktu. Ketenangan di sini sedang mengerjakan kerja yang nyata.
• Tanyakan apa yang terjadi sebelum menanyakan siapa. Letakkan urutan kejadiannya sepenuhnya di atas meja, apa yang diketahui, apa yang diasumsikan, seperti apa situasinya dari dalam, sebelum nama siapa pun jadi tajuk utama. Ceritanya hampir selalu ternyata lebih masuk akal daripada kedengarannya semula.
• Berterima kasihlah pada orang yang memberitahumu. Terutama saat itu menuntut pengorbanan dari mereka. Kamu sedang menghargai justru perilaku yang paling kamu butuhkan, dan semua yang menyaksikan mencatatnya. Ini hal termurah dengan imbalan tertinggi dalam daftar ini.
• Jalankan versi tanpa saling menyalahkan dari evaluasi pascakejadian. Setelah sesuatu gagal, kumpulkan orang-orang yang terlibat dan tanyakan apa dalam sistem yang membuat kesalahan itu gampang terjadi dan sulit ditangkap. Hasilnya adalah kondisi yang diperbaiki, bukan tersangka yang disebut namanya. Tuliskan apa yang akan kamu ubah, bukan siapa yang akan kamu awasi.
• Jujurlah soal kelalaianmu sendiri. Saat kamu berkata "aku salah ambil keputusan soal itu, ini yang aku pelajari," kamu memberi semua orang izin untuk jadi manusia yang berbuat salah lalu bangkit. Pemimpin yang menyembunyikan kesalahannya sendiri tidak punya kedudukan untuk meminta orang lain mengakui kesalahan mereka.
• Tariklah garisnya dengan jelas dan patuhi. Buat perbedaan antara kesalahan jujur dan kesalahan ceroboh jadi gamblang, lalu benar-benar hormati itu. Perlindungannya baru berfungsi kalau orang sudah melihatnya bertahan saat diuji.

Tak satu pun dari ini rumit. Semuanya sulit, karena tarikan ke arah menyalahkan justru kuat tepat saat kamu sedang tertekan, yang justru saat hal ini paling penting.

Apa yang sebenarnya kamu bangun

Tim yang memercayaimu dengan kabar buruk adalah tim yang bisa kamu pimpin melewati hampir apa saja. Kamu akan tahu masalahnya selagi masih kecil. Kamu akan mendapat data yang tak menyenangkan, bukan versi yang manis. Orang akan mengambil risiko cerdas yang memajukan pekerjaan, karena mereka tahu kegagalan yang jujur tidak akan dijadikan senjata melawan mereka.

Pilihan sebaliknya tampak lebih tenang di permukaan. Lebih sedikit masalah yang dilaporkan, lebih sedikit percakapan yang sulit. Itu ketenangan dari tim yang sudah memutuskan bahwa kamu tidak aman untuk diberi tahu yang sebenarnya, dan ia bertahan persis sampai hari ketika hal yang tidak mereka sampaikan padamu datang sekaligus.

Kalau ini terasa lebih dari sekadar masalah budaya, kadang memang begitu. Rasa takut yang menetap, rasa cemas menjelang kerja, atau tim yang seperti bersiap menerima hukuman bisa menandakan tekanan yang lebih dalam, pada mereka atau pada dirimu, yang tidak akan terbenahi oleh rapat yang lebih baik. Tidak ada yang memalukan dalam mendatangkan bantuan, entah itu fasilitator dari luar untuk tim atau terapis untuk dirimu sendiri kalau beban menanggung semuanya mulai menguras kamu. Kepemimpinan yang mantap dibangun di atas pribadi yang mantap, dan pribadi itu boleh juga butuh dukungan.

Sumber

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)