Tabax Aada bu Amul Tuumaal

Xelaatal mujjantal saa bi dara yàqoo ci sa liggéey. Benn yónnee génn ci anam bu baaxul, benn kiliyaan jot dokima bu bon, benn limu ci benn kayitu ndaje mu mujj a juum. Léegi xelaatal saa si benn nit war a tànn ndax dana la ko wax walla mu noppi ci.

Taxawaay boobu mooy lépp.

Ci diir bi nit di tànn ci diggante ñëw ci yaw ak yaakaar ci sutura ne jafe-jafe bi dana jubbanti boppam, sa aada dafay wone melokaanam bu dëggu. Bu la ñëwee bu yàggul, dinga mën a jëf bu jafe-jafe bi nekké lu ndaw. Bu ñu xaaree, dinga ko yég gannaaw, bu mu réye te gën a jafe te jot na ba nit ñu bare. Li ñuy tànn ci taxawaay boobu ci lu ëpp ci benn yëf lay tegu: li ñu séentu ne dana leen dal bu ñu waxee.

Loolu mooy li aada bu amul tuumaal di wund ci dëgg-dëgg. Du wàññi jéego yi. Du bàyyi kenn ci lu mu def. Mooy def ba mu wóor a wax "lii yàqu na, te am naa ci wàll" bu yàggul ba dëgg gi ngir am njariñ.

Njëg lu nëbbu li tuumaal

Tuumaal dafa mel ni fàwwu-mën. Lu ëpp du ko.

Bu dara yàqoo te njëkk-xalaat bi ci néeg bi mooy wut ki ci am fàww, nit ñi dañuy jàng benn njàng bu gaaw te sax: njuumte dañu leen ragal a jege. Kon dañuy bàyyi di yégle yu ndaw yi. Dañuy yékkati seeni waññ ngir ñu gën a wóor. Dañuy noppi ci ay leeral yi mën a doon dimbali la nga xam lu xew ci dëgg. Enseñër John Allspaw, bi mu bindee ci naka la ekip yi di saytu ay dogaale, mu wax ko bu leer: bu nit ñi ragalee ñu tudd leen, tuumaal leen, te rusloo leen, dañuy tàmbali nëbb xibaar yi, kurel gi bàyyi jàng, te dara du def ngir tere njuumte jooju bañ a xewaat.

Gisal lu tuumaal di la jënd. Yég-yég bu jubale, ak ekip bu tase noppi. Njuumte mi indi tuumaal du bare bi gën a jafe. Bi gën a jafe mooy njuumte mi ci topp, mi kenn artul la ci ndaxte gis nañu la dal ki mujj a def ko.

Am na ci lii benn yéarloo bu naaw. Nit ñi gën a jekk ngir jàpp jafe-jafe yi bu yàggul ñooy ñi gën a jege liggéey bi, ñi seen loxo nekk ci. Ñooñu ci lu wóor ñooy ñi aada bu tuumaal di jàngal ñu nekk càmm. Dinga mujj gumba ci fu nga gën a soxla a gis.

Amul tuumaal du tekki amul njeexital

Fii mooy fi njiit yi di jaaxle, te jaaxle boobu jaar na yoon. Bu kenn amul fàww mukk, ndax jéego yi du dañuy daanu?

Dañuy daanu, moo tax aada bu amul tuumaal musul a tekki loolu. Baat bi gën a leer, bi ñu jële ci mbirum ropplaan ak fajukaay, mooy aada bu jub: benn digu ñu bokk te dëppoo ci diggante njuumte bu ndaw ak ñàkk-teg-xel bu dëggu. Njuumte bu ndaw, bu benn nit bu teey di def liggéey bu jub def, dañu koy dajeel ak laaj. Lu xew? Lu ci taxawaayu mbir mi tax mu yomb a juum? Dagg wetu kaaraange bu nga ko xam, nëbb benn dogaale, walla defaat jëf ju ñàkk-teg-xel bi ci gannaaw bi ñu la wone musiba mi, loolu yeneen yëf la, te ñu koy jëfandikoo ci beneen anam.

Wuute googu am na solo ndaxte dafay aar jëf ju jub ji. Doo di wax ne dara amul solo. Yaa ngi wax ne wax dëgg ci njuumte du mukk doon li lay indil mbugal. Ndamu am na kaaraange. Ñàkk-teg-xel amul. Ñu bare mën nañu dund ci biir dig boobu bu yomb bu ñu gëmee ne dëgg la.

Njuumte yi lu ëpp benn sistem la bu sol turu nit

Lii mooy xoolaat bi di def ne ñàkk-tuumaal am na njariñ, du yërmande rekk.

Gëstukat bu kaaraange James Reason jëfandikoo na diirub liggéeyam di gëstu naka la yëf yi di yàqoo ci ospitaal yi, ci béréb bi ropplaan di doxe, ak ci uzin yi di génne mbëj, te mu def benn dig bu wér ci diggante ñaari anam yu xool njuumte. Anam bu nit ki dafay tuumaal nit ki nekk ci njeextal li, saytukat bi jox garab bu bon, liggéeykat bi bës butoŋ bu baaxul, te mu tontu ak yamale ak fàttali ñu gën a teg xel. Anam bu sistem bi dafay xalaat ne nit ñu am mën dinañu juum yenn saa ndaxte loolu la doomu-aadama di def, te muy laaj ban taxawaay moo tax njuumte mi gën a mën a am te bàyyi mu jàll.

Baatam bi jar a téye: mënunu soppi taxawaayu doomu-aadama, waaye mën nanu soppi taxawaay yi nit ñi di liggéeye.

Ci xoolinu Reason, benn njuumte bu bees du fekk mukk indi dogaale bu réy ci boppam. Njeexital bu bon bi dafay xew bu ay bér yu néew doole yu bare ci sistem bi bokk taxaw ci saa si, ndigal lu leeru, saytu bu ñàkk, nit ku sonn, jumtukaay bu di yombal jëf ju baaxul. Njuumteg nit ki mooy bént bu mujj bi jafe-jafe bi ci daanu, du li tax bént yépp nekkoon fa.

Ci njiit, lii dafay soppi laaj bi bu mat. "Kan moo def lii?" dafa lay jox nit ngir joxoñ ko, te sistem bi des yàqu. "Lu tax mu mën a xew, te lu tax mu jafe a jàpp?" dafa lay jox njubbanti bu di aar it ki ci topp. Laaj bu njëkk bi dafa mel ni jëm-kanam. Ñaareel bi mooy ju am ci dëgg.

Werantaan bi lay téye

Am na benn tembil bu di feeñ ci aada yu tuumaal ba mu wóor ni mu mel ni benn matukaay. Dara yàqu. Ñu takk ci benn tur. Ñu yedd nit ki, xéy-na yónni ko ci njàngaat, te ñépp dëppoo ñu gën a teg xel. Mbir mi tëj nañu ko.

Booba, ay ayu-bés walla ay weer ci topp, mu xewaat. Nit ku wuute, njuumte bu niroo. Te tontu bi it a niroo: wut tur wi, yedd, jàngal, tëj. Ekip bi tàmbali gëm ne amul wërsëg ci nit ñi, ne dafa di jël rekk ñu ñàkk-teg-xel. Li di xew ci dëgg mooy taxawaay bi nekk ci gannaaw njuumte mi laalu ko mukk. Foormiléer bu jaxasoo bi, jéegoy dëggal bi ñàkk, jamono ji ñuy sonnale nit ñi ba ñu tëb saytu bi, loolu lépp des na fa, di xaar nit ki ci topp bu am xel mu daanu ci.

Tuumaal dafay jeexal njotukaay bi bu yàggul, ci saa si mu di am njariñ. "Njuumteg nit" dafa mel ni tontu, waaye ci dëgg fii la laaj bu dëgg di tàmbalee. Bu sa ekip di def njuumte bu niroo ak nit ñu wuute, loolu du jafe-jafeu jël-liggéeykat. Sistem bi mooy la di wax, bu leer, fu mu yàqoo. Aada bu amul tuumaal mooy li lay may nga dégg ko, ndaxte kenn soxlaul aar turam bu njëkk.

Bu dëgg gi amee kaaraange, dafay feeñ gaaw

Gëstukat bu Harvard Amy Edmondson, bi di gëstu naka la ekip yi di jànge, gis na benn yëf bu safaanoo xel bu mu doon gëstu ci wàllu ospitaal yi. Ekip yi gën a yégle njuumte du ñoo woon ekip yi gën a bon. Ci ay mbir yu bare ñoo woon ñi gën a baax. Duñu def njuumte bu gën a bare. Dañuy génne ci kaw yi doon am ba noppi, ndaxte seen njiit yi def nañu ba mu wóor a def ko.

Loolu mooy njariñu aada bu amul tuumaal ci benn gis-gis. Njuumte yi am nañu ci ñaari anam yi. Li nga mën a yilif rekk mooy ndax dinga leen dégg ci jamono ju baax ngir def dara.

Edmondson dafa moytu it benn fiir, te loolu jar a téye. Jëfandikoo dogaale yépp ni ñoo yem baax du it tontu bi. Yenn dogaale yu ñàkk-farlu la te mën a ñu leen fàggu. Yenn ñoy jaxaso bu ñu mënul a moytu ci liggéey bu jafe. Te yenn ñu am xel lañu, njeexitalu benn jéego bu muus bu antuwul, mel dogaale bi nga bëggoon ci dëgg mu gën a bare bu sa ekip war a jéem ay yëf yu bees. Liggéeyu njiit du màggal dogaale yépp walla mbugal leen yépp. Mooy wuutale xeet yi, ci kaw, ba nit ñi jàng ban musiba lañu nangu ak ban ñàkk-teg-xel lañu bañ.

Naka ngay ko tabax, ci saa yu tàmbaach

Aada bu amul tuumaal ñu koy yégle ci benn ndaje. Ci naka ngay jàppante ci fukki simili yu njëkk yi ci gannaaw xibaar bu bon lañu koy tabaxe, ju toftaloo, ba nit ñi gëm la.

• Saytul sa kanam bu kenn indil la jafe-jafe. Jàppante bu njëkk bi mooy bi nit ñi di fàttaliku te di ci saytoo. Yëngu bu gaaw, mur, baat bu ñaw, benn ci yooyu dafay jàngal néeg bi mu la indil lu gën a néew ci saa si ci topp. Dal fii dafay def liggéey bu dëggu.
• Laajal lu xew laata nga laaj kan. Indil toftalug xew-xew yi bu mat ci kaw, lu ñu xamoon, lu ñu séentu woon, ni mbir mi meloon ci biir, laata benn tur di doon boppu xibaar bi. Léeb bi lu ëpp dafay mujj gën a am xel ni mu deggoo woon ci njëkk.
• Gërëmal ki la ko wax. Rawatina bu ko jaree dara mu def ko. Yaa ngi fey jëf ji nga gën a soxla, te ñépp ñi di seetaan dañu koy fàttaliku. Lii mooy yëf bi gën a yomb njëg te gën a delloo njariñ ci limu bi.
• Defal wersiyoŋ bu amul tuumaal bu saytug-gannaaw bi. Bu dara yàqoo, dajale nit ñi ci bokk te laaj lu ci sistem bi tax njuumte mi yomb te jafe a jàpp. Njeexital li mooy taxawaay bu ñu jubbanti, du ki ñu tuumaal. Bindal li ngay soppi, du ki ngay saytu.
• Nangul sa bopp sa juum. Bu nga waxee "Def naa tànn bu baaxul ci loolu, lii mooy li ma ci jàng," yaa ngi may ñépp ndigal ñu nekk nit ku juum te dellusi. Njiit bu nëbb njuumteem amul dara bu koy tax laaj kenn mu nangu bosam.
• Defal dig bi bu leer te téye ko. Wonewal wuute gi ci diggante njuumte bu ndaw ak bu ñàkk-teg-xel, te teg ko ci dëgg. Kaaraange gi dafay dox rekk bu nit ñi gisee mu taxaw ci saa bi ñu ko natt.

Benn ci yii jafeul. Ñoo yépp metti, ndaxte càmbar bi jëm ci tuumaal dafa am doole rawatina bu nga tiisee, te moomu mooy saa si mu gën a am solo.

Lu ngay tabax ci dëgg

Ekip bu la wóolu ci xibaar yu bon, ekip la boo mën a jiite ci lu ni mel lépp. Dinga xam jafe-jafe yi bu ñu néewee. Dinga jot xibaar yu rafetul nga bàyyi wersiyoŋ bu rafet bi. Nit ñi dinañu jël musiba yu muus yi di gënal liggéey bi, ndaxte xam nañu ne dogaale bu ndamu duñu leen ko fàttali.

Yoon wu ci des dafa mel ni mu gën a teey ci kaw. Jafe-jafe yu néew ñu yégle, waxtaan yu jafe yu néew. Teey la bu ekip bu dogal ne kaaraange nekkul a wax la dëgg, te dafay yàgg ba bés bi li ñu waxu la di ñëw ci benn yoon.

Bu lii mel ni mu ëpp jafe-jafeu aada, yenn saa mu am. Ragal gu sax, tiitaange bu jiitu liggéey, walla ekip bu mel ni mu waajal ngir mbugal, mën nañu wone coono bu gën a xóot, ci ñoom walla ci yaw, bu benn ndaje bu gën a baax du jubbanti. Amul gàcce ci indi ndimbal, muy benn jàppalekat bu biti ngir ekip bi walla benn feppkat ngir yaw sudee diisaayu yenu lépp tàmbali na la jariñ. Njiiteef bu dëgër ci nit ku dëgër la tabaxu, te nit kooku it mën na soxla ndimbal.

Cosaan

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)