การสร้างวัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษ

นึกถึงครั้งล่าสุดที่มีบางอย่างพังในความรับผิดชอบของคุณ สินค้าถูกส่งออกไปผิด ลูกค้าได้รับไฟล์เวอร์ชันที่ผิด ตัวเลขในสไลด์เสนอบอร์ดกลายเป็นว่าคลาดเคลื่อน ทีนี้นึกถึงช่วงเวลาที่ใครสักคนต้องตัดสินใจว่าจะบอกคุณดีไหม

ช่วงหยุดชะงักนั้นคือทั้งหมดของเกม

ในเวลาที่คนคนหนึ่งใช้ในการเลือกระหว่างการมาหาคุณกับการเงียบๆ หวังว่าปัญหาจะแก้ตัวเองได้ วัฒนธรรมของคุณกำลังแสดงรูปร่างที่แท้จริง ถ้าเขามาหาคุณแต่เนิ่นๆ คุณได้ลงมือขณะที่ปัญหายังเล็กอยู่ ถ้าเขารอ คุณก็มารู้ทีหลัง ตอนที่มันใหญ่ขึ้น ยากขึ้น และได้แตะคนไปแล้วมากขึ้น สิ่งที่เขาตัดสินใจในช่วงหยุดชะงักนั้นขึ้นอยู่กับสิ่งเดียวเกือบทั้งหมด นั่นคือสิ่งที่เขาคาดว่าจะเกิดขึ้นกับตัวเองเมื่อพูดออกมา

นั่นคือสิ่งที่วัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษเป็นจริงๆ ไม่ใช่การลดมาตรฐาน ไม่ใช่การปล่อยให้ใครรอดตัว แต่คือการทำให้ปลอดภัยที่จะพูดว่า "เรื่องนี้ผิดพลาด และฉันมีส่วนในมัน" เร็วพอที่ความจริงนั้นจะยังมีประโยชน์

ราคาที่ซ่อนอยู่ของการกล่าวโทษ

การกล่าวโทษให้ความรู้สึกเหมือนการรับผิดชอบ แต่ส่วนใหญ่มันไม่ใช่

เมื่อมีบางอย่างผิดพลาดและสัญชาตญาณแรกในห้องคือการหาตัวคนที่รับผิดชอบ คนเราเรียนรู้บทเรียนที่รวดเร็วและคงทนว่า ความผิดพลาดนั้นอันตรายที่จะเข้าใกล้ ดังนั้นพวกเขาจึงหยุดรายงานความผิดพลาดเล็กๆ พวกเขาปัดตัวเลขประมาณการให้สูงขึ้นเพื่อให้ดูปลอดภัยกว่า พวกเขาเงียบในรายละเอียดที่จะช่วยให้คุณเข้าใจว่าเกิดอะไรขึ้นจริงๆ วิศวกร John Allspaw ผู้เขียนเกี่ยวกับวิธีที่ทีมรับมือกับระบบล่ม กล่าวไว้ตรงๆ ว่า เมื่อคนกลัวการถูกระบุชื่อ ถูกโทษ และถูกทำให้อับอาย พวกเขาก็เริ่มซ่อนข้อมูล องค์กรหยุดเรียนรู้ และไม่มีอะไรถูกทำเพื่อป้องกันไม่ให้ความล้มเหลวแบบเดิมเกิดขึ้นอีก

สังเกตว่าการกล่าวโทษซื้ออะไรให้คุณ ความรู้สึกว่าเรื่องจบลง และทีมที่เพิ่งเงียบลงไปอีก ความผิดพลาดที่จุดชนวนการกล่าวโทษมักไม่ใช่ความผิดพลาดที่แพง ความผิดพลาดที่แพงคือความผิดพลาดครั้งต่อไป ครั้งที่ไม่มีใครเตือนคุณ เพราะพวกเขาดูว่าเกิดอะไรขึ้นกับคนที่เตือนเป็นคนสุดท้าย

มีความย้อนแย้งที่น่าหดหู่อยู่ข้างใต้สิ่งนี้ คนที่อยู่ในตำแหน่งดีที่สุดในการจับปัญหาแต่เนิ่นๆ คือคนที่อยู่ใกล้งานที่สุด คนที่มือสัมผัสกับมัน นั่นคือคนกลุ่มเดียวกันเป๊ะที่วัฒนธรรมการกล่าวโทษสอนให้นิ่งเงียบ คุณจึงตาบอดตรงจุดที่คุณต้องการมองเห็นที่สุดพอดี

ไม่กล่าวโทษไม่ได้แปลว่าไม่มีผลตามมา

นี่คือจุดที่ผู้นำเริ่มกังวล และความกังวลนั้นก็เป็นธรรม ถ้าไม่เคยมีใครต้องรับผิดชอบ มาตรฐานจะไม่พังลงหรือ

มันจะพังลง ซึ่งเป็นเหตุผลที่วัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษไม่เคยหมายความเช่นนั้น คำที่ชัดเจนกว่า ซึ่งยืมมาจากการบินและการแพทย์ คือ วัฒนธรรมที่เป็นธรรม (just culture) นั่นคือเส้นแบ่งที่ตกลงร่วมกันระหว่างความผิดพลาดโดยสุจริตกับความประมาทเลินเล่ออย่างแท้จริง ความผิดพลาดโดยสุจริต ที่เกิดจากคนรอบคอบที่ทำงานอย่างสมเหตุสมผล ได้รับการตอบสนองด้วยความอยากรู้ เกิดอะไรขึ้น อะไรในระบบที่ทำให้เรื่องนี้พลาดได้ง่าย การจงใจตัดมุมด้านความปลอดภัยทั้งที่รู้ การซ่อนความล้มเหลว หรือการทำซ้ำความเลินเล่อแบบเดิมหลังจากถูกชี้ให้เห็นความเสี่ยงแล้ว เป็นคนละเรื่อง และได้รับการปฏิบัติต่างออกไป

ความแตกต่างนี้สำคัญเพราะมันปกป้องพฤติกรรมที่ถูกต้อง คุณไม่ได้กำลังบอกว่าไม่มีอะไรสำคัญ คุณกำลังบอกว่าการพูดความจริงเกี่ยวกับความผิดพลาดจะไม่มีวันเป็นสิ่งที่ทำให้คุณถูกลงโทษ ความซื่อสัตย์ปลอดภัย ความประมาทไม่ปลอดภัย คนส่วนใหญ่อยู่ในเส้นแบ่งนั้นได้อย่างสบายเมื่อพวกเขาไว้ใจว่ามันเป็นจริง

ความผิดพลาดมักเป็นระบบที่สวมชื่อของคนคนหนึ่ง

นี่คือการมองใหม่ที่ทำให้การไม่กล่าวโทษเป็นเรื่องที่ปฏิบัติได้จริง แทนที่จะเป็นแค่ความใจดี

นักวิจัยด้านความปลอดภัย James Reason ใช้เวลาทั้งอาชีพศึกษาว่าสิ่งต่างๆ ผิดพลาดไปอย่างไรในโรงพยาบาล ในห้องนักบิน และในโรงไฟฟ้า และเขาขีดเส้นชัดเจนระหว่างสองวิธีในการมองความผิดพลาด แนวทางมองที่ตัวบุคคล โทษบุคคลที่ปลายแหลม พยาบาลที่ให้ยาผิดขนาด พนักงานที่กดสวิตช์ผิด และตอบสนองด้วยการลงโทษและการเตือนให้ระมัดระวังมากขึ้น แนวทางมองที่ระบบ สมมติว่าคนที่มีความสามารถบางครั้งจะผิดพลาดเพราะนั่นคือสิ่งที่มนุษย์ทำ และถามว่าเงื่อนไขใดที่ทำให้ความผิดพลาดมีแนวโน้มเกิดและเล็ดลอดผ่านไปได้

ประโยคของเขาควรค่าแก่การจดจำ เราไม่อาจเปลี่ยนสภาวะของความเป็นมนุษย์ได้ แต่เราเปลี่ยนเงื่อนไขที่คนทำงานอยู่ภายใต้ได้

ในแบบจำลองของ Reason ความผิดพลาดครั้งเดียวแทบไม่เคยก่อให้เกิดความล้มเหลวร้ายแรงด้วยตัวมันเองเลย ผลลัพธ์ที่เลวร้ายเกิดขึ้นเมื่อจุดอ่อนหลายจุดในระบบเรียงตัวพร้อมกัน คำสั่งที่ไม่ชัดเจน การตรวจสอบที่หายไป คนที่เหนื่อยล้า เครื่องมือที่ทำให้การกระทำที่ผิดเป็นเรื่องง่าย ความผิดพลาดของแต่ละบุคคลคือรูสุดท้ายที่ปัญหาตกลงไป ไม่ใช่เหตุผลที่รูทั้งหมดนั้นอยู่ตรงนั้น

สำหรับผู้นำ สิ่งนี้เปลี่ยนคำถามไปทั้งหมด "ใครทำเรื่องนี้" ให้คนหนึ่งคนแก่คุณไว้ชี้นิ้ว และระบบที่ยังพังอยู่ "อะไรที่ทำให้สิ่งนี้เป็นไปได้ และอะไรที่ทำให้มันยากที่จะจับได้" ให้ทางแก้ที่ปกป้องคนคนต่อไปด้วย คำถามแรกรู้สึกเหมือนความก้าวหน้า คำถามที่สองคือความก้าวหน้าจริงๆ

วงจรที่ทำให้คุณติดอยู่กับที่

มีรูปแบบหนึ่งที่ปรากฏในวัฒนธรรมการกล่าวโทษอย่างเชื่อถือได้จนเกือบเป็นบทละคร มีบางอย่างผิดพลาด ชื่อหนึ่งถูกแปะเข้ากับมัน บุคคลนั้นถูกตำหนิ อาจถูกส่งไปอบรมใหม่ และทุกคนตกลงกันว่าจะระมัดระวังมากขึ้น คดีปิด

จากนั้น หลายสัปดาห์หรือหลายเดือนต่อมา มันก็เกิดขึ้นอีก คนละคน ความล้มเหลวแบบเดิม และการตอบสนองก็เหมือนเดิม หาชื่อ ตำหนิ อบรมใหม่ ปิด ทีมเริ่มเชื่อว่าตัวเองโชคไม่ดีเรื่องคน ว่ามันคอยจ้างแต่คนเลินเล่อมา สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นจริงคือเงื่อนไขเบื้องหลังความผิดพลาดไม่เคยถูกแตะต้อง แบบฟอร์มที่สับสน ขั้นตอนยืนยันที่หายไป เส้นตายที่บังคับให้คนข้ามการตรวจสอบ ทั้งหมดนั้นยังคงนั่งอยู่ตรงนั้น รอคนที่สมเหตุสมผลคนต่อไปเดินเข้าไปเจอ

การกล่าวโทษยุติการสืบสวนเร็วเกินไป ตรงจังหวะที่มันเริ่มมีประโยชน์พอดี "ความผิดพลาดของมนุษย์" ฟังดูเหมือนคำตอบ แต่จริงๆ แล้วมันคือที่ที่คำถามที่แท้จริงเริ่มต้น ถ้าทีมของคุณยังคงทำความผิดพลาดแบบเดิมกับคนละคน นั่นไม่ใช่ปัญหาการจ้างงาน มันคือระบบที่กำลังบอกคุณอย่างชัดเจนว่ามันพังตรงไหน วัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษคือสิ่งที่ทำให้คุณได้ยินมัน เพราะไม่มีใครต้องปกป้องชื่อของตัวเองก่อน

เมื่อความจริงปลอดภัย มันก็ปรากฏเร็วขึ้น

Amy Edmondson นักวิจัยจาก Harvard ผู้ศึกษาว่าทีมเรียนรู้อย่างไร พบบางสิ่งที่ขัดกับสามัญสำนึกขณะศึกษาหน่วยงานในโรงพยาบาล ทีมที่รายงานความผิดพลาดมากที่สุดไม่ใช่ทีมที่แย่ที่สุด ในหลายกรณีพวกเขาคือทีมที่ดีกว่า พวกเขาไม่ได้ทำความผิดพลาดมากกว่า พวกเขากำลังนำความผิดพลาดที่เกิดขึ้นอยู่แล้วขึ้นมาสู่ผิวน้ำ เพราะผู้นำของพวกเขาทำให้มันปลอดภัยที่จะทำเช่นนั้น

นั่นคือผลตอบแทนของวัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษในผลการศึกษาเดียว ความผิดพลาดมีอยู่ไม่ว่าทางใด ตัวแปรเดียวที่คุณควบคุมได้คือคุณจะได้ยินเรื่องเหล่านั้นทันเวลาที่จะทำอะไรสักอย่างหรือไม่

Edmondson ยังระมัดระวังเรื่องกับดักอย่างหนึ่ง และมันควรค่าแก่การยึดไว้ การปฏิบัติกับความล้มเหลวทุกครั้งว่าดีเท่าๆ กันก็ไม่ใช่คำตอบเช่นกัน ความล้มเหลวบางอย่างหละหลวมและป้องกันได้ บางอย่างคือแรงเสียดทานที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของงานที่ซับซ้อน และบางอย่างฉลาด เป็นผลของการเดิมพันที่ชาญฉลาดที่ไม่สำเร็จ ความล้มเหลวแบบที่คุณอยากให้มีมากขึ้นจริงๆ ถ้าทีมของคุณมีไว้เพื่อลองสิ่งใหม่ หน้าที่ของผู้นำไม่ใช่การเฉลิมฉลองความล้มเหลวทุกแบบหรือลงโทษมันทั้งหมด แต่คือการแยกแยะประเภทของมันออกจากกัน ออกมาดังๆ เพื่อให้คนเรียนรู้ว่าความเสี่ยงแบบไหนได้รับการต้อนรับ และความเลินเล่อแบบไหนไม่

วิธีสร้างมันในช่วงเวลาธรรมดา

วัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษไม่ได้ประกาศในที่ประชุม มันถูกสร้างขึ้นในวิธีที่คุณตอบสนองในสิบวินาทีแรกหลังข่าวร้าย ครั้งแล้วครั้งเล่า จนกว่าคนจะเชื่อคุณ

• เฝ้าดูสีหน้าของคุณเมื่อมีคนนำปัญหามาหาคุณ ปฏิกิริยาแรกคือสิ่งที่คนจดจำและปรับเทียบตาม การสะดุ้ง การถอนหายใจ น้ำเสียงที่แหลมขึ้น สิ่งเหล่านี้ล้วนสอนห้องให้นำเรื่องมาบอกคุณน้อยลงในครั้งหน้า ความมั่นคงตรงนี้กำลังทำงานจริง
• ถามว่าเกิดอะไรขึ้นก่อนถามว่าใคร นำลำดับเหตุการณ์ขึ้นมาวางบนโต๊ะให้ครบ สิ่งที่รู้ สิ่งที่สันนิษฐาน สถานการณ์ดูเป็นอย่างไรจากภายใน ก่อนที่ชื่อของใครจะกลายเป็นพาดหัว เรื่องราวมักกลายเป็นว่าสมเหตุสมผลกว่าที่ฟังในตอนแรกเสมอ
• ขอบคุณคนที่บอกคุณ โดยเฉพาะเมื่อมันมีราคาที่เขาต้องจ่ายในการทำเช่นนั้น คุณกำลังให้รางวัลพฤติกรรมที่คุณต้องการมากที่สุดพอดี และทุกคนที่เฝ้าดูอยู่ก็รับรู้ นี่คือสิ่งที่ถูกที่สุดและให้ผลตอบแทนสูงที่สุดในรายการนี้
• ทำการทบทวนเหตุการณ์ (post-mortem) ในแบบที่ไม่กล่าวโทษ หลังจากมีบางอย่างผิดพลาด รวบรวมคนที่เกี่ยวข้องและถามว่าอะไรในระบบที่ทำให้ความผิดพลาดเกิดง่ายและจับได้ยาก ผลลัพธ์คือเงื่อนไขที่ได้รับการแก้ไข ไม่ใช่ตัวการที่ถูกระบุชื่อ เขียนสิ่งที่คุณจะเปลี่ยนลงไป ไม่ใช่คนที่คุณจะคอยจับตา
• ซื่อสัตย์เกี่ยวกับความพลาดของคุณเอง เมื่อคุณพูดว่า "ผมตัดสินใจผิดในเรื่องนั้น นี่คือสิ่งที่ผมเรียนรู้" คุณให้สิทธิ์ทุกคนในการเป็นคนที่ทำผิดพลาดและฟื้นตัวได้ ผู้นำที่ซ่อนความผิดพลาดของตัวเองไม่มีฐานะที่จะขอให้ใครยอมรับของตน
• ขีดเส้นให้ชัดเจนและยึดมั่นกับมัน ทำให้ความแตกต่างระหว่างความผิดพลาดโดยสุจริตกับความประมาทชัดแจ้ง แล้วเคารพมันจริงๆ การปกป้องนี้ได้ผลก็ต่อเมื่อคนได้เห็นมันยืนหยัดตอนถูกทดสอบ

ไม่มีสิ่งใดในนี้ที่ซับซ้อน ทั้งหมดยาก เพราะแรงดึงสู่การกล่าวโทษนั้นแรงพอดีตอนที่คุณเครียด ซึ่งเป็นตอนที่มันสำคัญที่สุดพอดี

สิ่งที่คุณกำลังสร้างจริงๆ

ทีมที่ไว้ใจให้คุณรับข่าวร้ายคือทีมที่คุณนำผ่านได้แทบทุกอย่าง คุณจะรู้ปัญหาตั้งแต่ตอนที่มันยังเล็ก คุณจะได้ข้อมูลที่ไม่น่าฟังแทนเวอร์ชันที่น่าฟัง คนจะกล้าเสี่ยงอย่างชาญฉลาดที่ขับเคลื่อนงานไปข้างหน้า เพราะพวกเขารู้ว่าความล้มเหลวโดยสุจริตจะไม่ถูกนำมาเล่นงาน

ทางเลือกอีกทางดูสงบกว่าบนผิวหน้า มีปัญหาถูกรายงานน้อยลง มีบทสนทนายากๆ น้อยลง มันคือความสงบของทีมที่ตัดสินใจแล้วว่าคุณไม่ปลอดภัยที่จะบอกความจริงด้วย และมันคงอยู่จนถึงวันที่สิ่งที่พวกเขาไม่ได้บอกคุณมาถึงพร้อมกันทีเดียว

ถ้าสิ่งนี้รู้สึกเหมือนมากกว่าปัญหาวัฒนธรรม บางครั้งมันก็เป็นเช่นนั้น ความกลัวที่ฝังแน่น ความหวั่นใจก่อนเข้างาน หรือทีมที่ดูเหมือนเตรียมรับการลงโทษ อาจชี้ไปถึงความตึงเครียดที่ลึกกว่า ในพวกเขาหรือในตัวคุณ ที่การประชุมที่ดีขึ้นจะแก้ไม่ได้ ไม่มีความน่าอายในการนำความช่วยเหลือเข้ามา ไม่ว่าจะเป็นผู้ช่วยดำเนินการจากภายนอกสำหรับทีม หรือนักบำบัดสำหรับตัวคุณเองถ้าน้ำหนักของการแบกทั้งหมดนั้นเริ่มทำให้คุณต้องจ่ายราคา ภาวะผู้นำที่มั่นคงถูกสร้างบนคนที่มั่นคง และคนคนนั้นก็ได้รับอนุญาตให้ต้องการความช่วยเหลือเช่นกัน

แหล่งอ้างอิง

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)