Bouwen aan een cultuur zonder verwijten

Denk terug aan de laatste keer dat er iets brak terwijl jij verantwoordelijk was. Een zending ging verkeerd de deur uit, een klant kreeg de foute versie van een bestand, een getal in een bestuurspresentatie bleek niet te kloppen. Denk nu aan het moment waarop iemand moest beslissen of hij het je zou vertellen.

Die pauze is het hele spel.

In de tijd die iemand nodig heeft om te kiezen tussen naar jou toe komen en stilletjes hopen dat het probleem zichzelf oplost, laat je cultuur haar ware vorm zien. Komen ze vroeg naar je toe, dan kun je handelen terwijl het probleem nog klein is. Wachten ze, dan hoor je het later, als het groter en lastiger is en al meer mensen heeft geraakt. Wat ze in die pauze beslissen hangt bijna volledig af van één ding: wat ze verwachten dat er met hén gebeurt als ze het melden.

Daar gaat een cultuur zonder verwijten werkelijk over. Niet de lat verlagen. Niemand vrijpleiten. Het veilig maken om te zeggen "dit ging mis, en ik had er een aandeel in", vroeg genoeg dat de waarheid nog bruikbaar is.

De verborgen prijs van verwijten

Verwijten voelen als verantwoordelijkheid. Meestal zijn ze dat niet.

Als er iets misgaat en de eerste reflex in de ruimte is de verantwoordelijke persoon vinden, leren mensen een snelle, hardnekkige les: fouten zijn gevaarlijk om in de buurt van te zijn. Dus stoppen ze met het melden van de kleine. Ze ronden hun schattingen op om veiliger te lijken. Ze zwijgen over de details die je hadden geholpen te begrijpen wat er werkelijk gebeurde. De engineer John Allspaw, die schrijft over hoe teams met storingen omgaan, zei het onomwonden: als mensen bang zijn om genoemd, beschuldigd en beschaamd te worden, gaan ze informatie verbergen, stopt de organisatie met leren, en gebeurt er niets om dezelfde fout een volgende keer te voorkomen.

Kijk wat verwijten je opleveren. Een gevoel van afronding, en een team dat zojuist stiller is geworden. De fout die de verwijten uitlokte is zelden de dure. De dure is de volgende fout, die waar niemand je voor waarschuwde omdat ze zagen wat er gebeurde met de vorige die dat wel deed.

Daaronder zit een grimmige ironie. De mensen die het best gepositioneerd zijn om problemen vroeg te zien, zijn degenen die het dichtst op het werk zitten, degenen met hun handen erop. Dat zijn precies de mensen die een verwijtcultuur leert te zwijgen. Je wordt blind precies waar je het hardst moet kunnen zien.

Zonder verwijten betekent niet zonder consequenties

Hier worden leiders zenuwachtig, en die zenuwen zijn terecht. Als niemand ooit verantwoordelijk wordt gehouden, storten de normen dan niet in?

Dat zouden ze doen, en daarom heeft een cultuur zonder verwijten dat ook nooit betekend. De duidelijkere term, geleend uit de luchtvaart en de geneeskunde, is een rechtvaardige cultuur: een gedeelde, afgesproken lijn tussen een eerlijke fout en echte roekeloosheid. Een eerlijke vergissing, gemaakt door een zorgvuldig persoon die redelijk werk deed, wordt met nieuwsgierigheid ontvangen. Wat gebeurde er? Wat in de opzet maakte dit makkelijk om fout te doen? Bewust een veiligheidsstap overslaan, een mislukking verbergen, of dezelfde onzorgvuldigheid herhalen nadat je op het risico bent gewezen, is iets anders, en het wordt anders behandeld.

Het onderscheid doet ertoe omdat het het juiste gedrag beschermt. Je zegt niet dat niets ertoe doet. Je zegt dat de waarheid vertellen over een fout nooit het ding zal zijn waarvoor je gestraft wordt. De eerlijkheid is veilig. De roekeloosheid niet. De meeste mensen kunnen makkelijk binnen die lijn leven zodra ze erop vertrouwen dat ze echt is.

Fouten zijn meestal een systeem met de naam van een persoon erop

Hier is de herkadering die geen-verwijten praktisch maakt in plaats van alleen aardig.

De veiligheidsonderzoeker James Reason bestudeerde zijn hele loopbaan hoe dingen misgaan in ziekenhuizen, cockpits en energiecentrales, en hij trok een scherpe lijn tussen twee manieren om naar fouten te kijken. De persoonsbenadering legt de schuld bij het individu aan het scherpe uiteinde, de verpleegkundige die de verkeerde dosis gaf, de operator die de verkeerde schakelaar omzette, en reageert met disciplinaire maatregelen en oproepen om beter op te letten. De systeembenadering gaat ervan uit dat bekwame mensen soms fouten maken omdat mensen dat nu eenmaal doen, en vraagt welke omstandigheden de fout waarschijnlijk maakten en haar lieten doorglippen.

Zijn zin is er een om te bewaren: we kunnen de menselijke aard niet veranderen, maar we kunnen wel de omstandigheden veranderen waaronder mensen werken.

In Reasons model veroorzaakt één enkele fout bijna nooit in haar eentje een ernstige mislukking. De slechte uitkomst ontstaat als meerdere zwakkere plekken in het systeem tegelijk op één lijn komen: een onduidelijke instructie, een ontbrekende controle, een vermoeide persoon, een gereedschap dat de verkeerde handeling makkelijk maakt. De individuele fout is het laatste gat waar het probleem doorheen viel, niet de reden dat al die gaten er waren.

Voor een leider verandert dit de vraag volledig. "Wie heeft dit gedaan?" geeft je een persoon om naar te wijzen en een systeem dat nog steeds kapot is. "Wat maakte dit mogelijk, en wat maakte het moeilijk op te merken?" geeft je een oplossing die ook de volgende persoon beschermt. De eerste vraag voelt als vooruitgang. De tweede is het echt.

De cirkel waarin je vast blijft zitten

Er is een patroon dat zich in verwijtculturen zo betrouwbaar afspeelt dat het bijna een script is. Er gaat iets mis. Er komt een naam aan vast te zitten. De persoon krijgt een reprimande, wordt misschien op bijscholing gestuurd, en iedereen spreekt af beter op te letten. De zaak is gesloten.

Dan, weken of maanden later, gebeurt het opnieuw. Andere persoon, zelfde mislukking. En de reactie is dezelfde: vind de naam, geef de reprimande, stuur op bijscholing, sluit de zaak. Het team begint te geloven dat het pech heeft met mensen, dat het steeds maar onzorgvuldige types aanneemt. Wat er werkelijk gebeurt, is dat de omstandigheid achter de fout nooit is aangeraakt. Het verwarrende formulier, de ontbrekende bevestigingsstap, de deadline die mensen dwingt de controle over te slaan: het zit er allemaal nog, wachtend tot de volgende redelijke persoon erin loopt.

Verwijten beëindigen het onderzoek te vroeg, precies op het moment dat het nuttig wordt. "Menselijke fout" klinkt als een antwoord, maar het is eigenlijk waar de echte vraag begint. Als je team hetzelfde soort fout blijft maken met steeds andere mensen, is dat geen wervingsprobleem. Het is het systeem dat je duidelijk vertelt waar het kapot is. Een cultuur zonder verwijten is wat je in staat stelt dat te horen, omdat niemand eerst zijn naam hoeft te verdedigen.

Als de waarheid veilig is, komt ze sneller boven

De Harvard-onderzoeker Amy Edmondson, die bestudeert hoe teams leren, vond iets tegenintuïtiefs toen ze ziekenhuisafdelingen onderzocht. De teams die de meeste fouten rapporteerden, waren niet de slechtste teams. In verschillende gevallen waren het de betere. Ze maakten niet meer fouten. Ze brachten de fouten die er toch al waren aan de oppervlakte, omdat hun leiders het veilig hadden gemaakt om dat te doen.

Dat is de opbrengst van een cultuur zonder verwijten in één bevinding. De fouten bestaan hoe dan ook. De enige variabele waar jij over gaat, is of je er op tijd van hoort om er iets aan te doen.

Edmondson is ook voorzichtig met een valkuil, en die is het vasthouden waard. Elke mislukking als even prima behandelen is evenmin het antwoord. Sommige mislukkingen zijn slordig en te voorkomen. Sommige zijn de onvermijdelijke wrijving van complex werk. En sommige zijn intelligent, het resultaat van een slimme gok die niet uitpakte, het soort mislukking waarvan je er juist méér wilt als je team nieuwe dingen hoort te proberen. De taak van een leider is niet alle mislukkingen vieren of ze allemaal bestraffen. Het is de soorten uit elkaar houden, hardop, zodat mensen leren welke risico's welkom zijn en welke onzorgvuldigheid niet.

Zo bouw je het, in gewone momenten

Een cultuur zonder verwijten wordt niet afgekondigd in een vergadering. Ze wordt gebouwd in hoe je reageert in de eerste tien seconden na slecht nieuws, keer op keer, tot mensen je geloven.

• Let op je gezicht als iemand je een probleem brengt. De eerste reactie is degene die mensen onthouden en waarop ze zich afstemmen. Een grimas, een zucht, een scherpere toon: elk daarvan leert de ruimte om je de volgende keer minder te brengen. Kalmte doet hier echt werk.
• Vraag wat er gebeurde voordat je vraagt wie. Krijg de volgorde van gebeurtenissen volledig op tafel, wat bekend was, wat werd aangenomen, hoe de situatie er van binnenuit uitzag, voordat iemands naam de kop wordt. Het verhaal blijkt bijna altijd redelijker dan het eerst klonk.
• Bedank de persoon die het je vertelde. Vooral als het diegene iets kostte om het te doen. Je beloont precies het gedrag dat je het hardst nodig hebt, en iedereen die meekijkt neemt er nota van. Dit is het goedkoopste punt op de lijst, met het hoogste rendement.
• Houd de verwijtvrije versie van de post-mortem. Als er iets is misgegaan, breng de betrokkenen bijeen en vraag wat in het systeem de fout makkelijk maakte en moeilijk op te merken. De uitkomst is een herstelde omstandigheid, geen aangewezen schuldige. Schrijf op wat je gaat veranderen, niet wie je in de gaten gaat houden.
• Wees eerlijk over je eigen missers. Als je zegt "ik heb daar de verkeerde keuze gemaakt, dit heb ik ervan geleerd", geef je iedereen toestemming om een mens te zijn die fouten maakt en herstelt. Een leider die zijn eigen fouten verbergt, heeft geen recht van spreken om anderen te vragen de hunne toe te geven.
• Trek de lijn duidelijk en houd je eraan. Maak het verschil tussen een eerlijke fout en een roekeloze expliciet, en eerbiedig het vervolgens ook echt. De bescherming werkt alleen als mensen hebben gezien dat ze standhield toen ze op de proef werd gesteld.

Geen van deze is ingewikkeld. Ze zijn allemaal moeilijk, omdat de trek richting verwijten juist sterk is wanneer je gestrest bent, en dat is precies wanneer het het meest telt.

Wat je werkelijk aan het bouwen bent

Een team dat je slecht nieuws toevertrouwt, is een team dat je door bijna alles heen kunt leiden. Je kent de problemen terwijl ze klein zijn. Je krijgt de onflatteuze cijfers in plaats van de gepolijste versie. Mensen nemen de slimme risico's die het werk vooruit helpen, omdat ze weten dat een eerlijke mislukking hun niet wordt nagedragen.

Het alternatief oogt kalmer aan de oppervlakte. Minder gemelde problemen, minder moeilijke gesprekken. Het is de kalmte van een team dat heeft besloten dat jij niet veilig bent om de waarheid aan te vertellen, en ze duurt precies tot de dag waarop het ding dat ze je niet vertelden in één keer arriveert.

Als dit als meer voelt dan een cultuurprobleem, is het dat soms ook. Aanhoudende angst, opzien tegen het werk, of een team dat zich schrap lijkt te zetten voor straf kan wijzen op diepere spanning, bij hen of bij jou, die een betere vergadering niet oplost. Er is geen schande in hulp erbij halen, of dat nu een externe begeleider voor het team is of een therapeut voor jezelf, als het gewicht van alles dragen je begint op te breken. Stabiel leiderschap is gebouwd op een stabiel persoon, en die persoon mag ook steun nodig hebben.

Bronnen

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)