দোষারোপহীন সংস্কৃতি গড়ে তোলা

শেষবার আপনার তত্ত্বাবধানে কোনো কিছু ভেস্তে যাওয়ার কথা ভাবুন। একটা চালান ভুল গেছে, কোনো ক্লায়েন্ট একটা ফাইলের ভুল সংস্করণ পেয়েছেন, বোর্ড উপস্থাপনার কোনো একটা সংখ্যা ভুল প্রমাণিত হয়েছে। এবার সেই মুহূর্তটা ভাবুন যখন কাউকে সিদ্ধান্ত নিতে হয়েছিল আপনাকে জানাবেন কি না।

ওই থমকে যাওয়াটাই পুরো খেলা।

আপনার কাছে আসা আর চুপচাপ আশা করার—যে সমস্যা নিজে থেকেই মিটে যাবে—এই দুইয়ের মধ্যে বেছে নিতে একজন মানুষের যতটুকু সময় লাগে, ততটুকু সময়েই আপনার সংস্কৃতি তার আসল চেহারা দেখিয়ে দেয়। তারা যদি তাড়াতাড়ি আপনার কাছে আসে, সমস্যা ছোট থাকতেই আপনি ব্যবস্থা নিতে পারেন। তারা যদি অপেক্ষা করে, আপনি পরে জানবেন—যখন তা আরও বড়, আরও কঠিন আর ইতিমধ্যেই আরও বেশি মানুষকে স্পর্শ করেছে। ওই থমকানোর মুহূর্তে তারা কী ঠিক করবে তা প্রায় পুরোটাই একটা জিনিসের ওপর নির্ভর করে: মুখ খুললে তাদের সঙ্গে কী হবে বলে তারা আশা করে।

এটাই আসলে দোষারোপহীন সংস্কৃতির মূল কথা। মান নামিয়ে দেওয়া নয়। কাউকে দায় থেকে রেহাই দেওয়া নয়। বরং এটা এমন করে তোলা যেন "এটা ভুল হয়েছে, আর এতে আমারও হাত ছিল" কথাটা এত তাড়াতাড়ি বলা নিরাপদ হয় যে সত্যিটা তখনও কাজে লাগে।

দোষারোপের গোপন মূল্য

দোষারোপকে জবাবদিহির মতো মনে হয়। সাধারণত তা নয়।

কিছু ভুল হলে ঘরের প্রথম প্রবৃত্তি যখন দায়ী মানুষটিকে খুঁজে বের করা, তখন মানুষ একটা দ্রুত, টেকসই শিক্ষা পায়: ভুলের কাছাকাছি থাকা বিপজ্জনক। তাই তারা ছোট ভুলগুলো জানানো বন্ধ করে দেয়। নিরাপদ দেখাতে নিজেদের অনুমানগুলো বাড়িয়ে বলে। সেইসব খুঁটিনাটি নিয়ে চুপ করে যায় যা আসলে কী ঘটেছিল তা বুঝতে আপনাকে সাহায্য করত। দলগুলো বিভ্রাট কীভাবে সামলায় তা নিয়ে লিখতে গিয়ে প্রকৌশলী জন অলস্প খোলাখুলি বলেছেন: মানুষ যখন নাম ধরে দোষারোপ আর লজ্জা পাওয়ার ভয় পায়, তখন তারা তথ্য লুকোতে শুরু করে, প্রতিষ্ঠান শেখা বন্ধ করে দেয়, আর একই ব্যর্থতা যাতে আবার না ঘটে তার জন্য কিছুই করা হয় না।

লক্ষ করুন দোষারোপ আপনাকে কী এনে দেয়। মীমাংসা হয়ে যাওয়ার একটা অনুভূতি, আর একটা দল যা এইমাত্র আরও চুপ হয়ে গেল। যে ভুলটা দোষারোপ ডেকে আনল সেটা খুব কমই দামি ভুল। দামি ভুলটা হলো পরেরটা—যেটা সম্পর্কে কেউ আপনাকে সতর্ক করেনি, কারণ আগের জন যা করেছিল তার পরিণতি তারা দেখেছে।

এর নিচে একটা কঠিন বিদ্রূপ আছে। যাঁরা ভুলগুলো আগেভাগে ধরার সবচেয়ে ভালো অবস্থানে থাকেন তাঁরাই কাজের সবচেয়ে কাছের মানুষ, যাঁদের হাত তাতে লেগে থাকে। দোষারোপের সংস্কৃতি ঠিক এই মানুষদেরই চুপ থাকতে শেখায়। যেখানে আপনার সবচেয়ে বেশি দেখা দরকার, ঠিক সেখানেই আপনি অন্ধ হয়ে যান।

দোষারোপহীন মানে পরিণতিহীন নয়

এখানেই নেতারা অস্বস্তি বোধ করেন, আর সেই অস্বস্তি যথার্থ। কাউকে যদি কখনো দায়ী না করা হয়, তাহলে কি মান ভেঙে পড়বে না?

পড়বেই, আর সে জন্যই দোষারোপহীন সংস্কৃতি কখনোই তা বোঝায়নি। বিমানচালনা ও চিকিৎসা থেকে ধার করা আরও স্পষ্ট শব্দটি হলো ন্যায্য সংস্কৃতি: সৎ ভুল আর প্রকৃত বেপরোয়াপনার মধ্যে একটা ভাগ করা, সম্মত সীমারেখা। একজন যত্নশীল মানুষ যুক্তিসংগত কাজ করতে গিয়ে যে সৎ ভুলটা করেন, তার মুখোমুখি হওয়া হয় কৌতূহল দিয়ে। কী হয়েছিল? ব্যবস্থাটার মধ্যে কী ছিল যা এটাকে ভুল করা সহজ করে তুলেছিল? জেনেশুনে নিরাপত্তার শর্টকাট নেওয়া, কোনো ব্যর্থতা লুকানো, কিংবা ঝুঁকি দেখানোর পরেও একই অসাবধান কাজ বারবার করা—এ আলাদা ব্যাপার, আর একে আলাদাভাবেই দেখা হয়।

এই পার্থক্যটা জরুরি কারণ তা সঠিক আচরণকে রক্ষা করে। আপনি বলছেন না যে কোনো কিছুই গুরুত্বপূর্ণ নয়। আপনি বলছেন যে ভুলের ব্যাপারে সত্যি বলাটা কখনো এমন কিছু হবে না যার জন্য আপনি শাস্তি পাবেন। সততা নিরাপদ। বেপরোয়াপনা নয়। সীমারেখাটা সত্যি বলে বিশ্বাস করতে পারলে বেশির ভাগ মানুষ সহজেই তার ভেতরে থাকতে পারে।

ভুল সাধারণত একটা ব্যবস্থা, যা মানুষের নাম পরে আছে

এখানে সেই নতুন দৃষ্টিভঙ্গি যা দোষারোপহীনতাকে কেবল সদয়তা নয়, কার্যকর করে তোলে।

নিরাপত্তা গবেষক জেমস রিজন তাঁর সারা জীবন কাটিয়েছেন হাসপাতাল, ককপিট আর বিদ্যুৎকেন্দ্রে জিনিস কীভাবে ভুল হয় তা পড়াশোনা করে, আর তিনি ভুল দেখার দুটি উপায়ের মধ্যে স্পষ্ট রেখা টেনেছেন। ব্যক্তি-কেন্দ্রিক দৃষ্টিভঙ্গি শেষ প্রান্তের ব্যক্তিকে দোষ দেয়—যে নার্স ভুল ডোজ দিয়েছেন, যে চালক ভুল সুইচ টিপেছেন—আর শৃঙ্খলা ও আরও সাবধান হওয়ার তাগিদ দিয়ে সাড়া দেয়। ব্যবস্থা-কেন্দ্রিক দৃষ্টিভঙ্গি ধরে নেয় যে দক্ষ মানুষও মাঝে মাঝে ভুল করবে, কারণ মানুষ তো তা-ই করে, আর জিজ্ঞেস করে কোন পরিস্থিতি ভুলটাকে সম্ভব করেছিল আর তা পার হয়ে যেতে দিয়েছিল।

তাঁর একটি কথা মনে রাখার মতো: আমরা মানব-প্রকৃতি বদলাতে পারি না, কিন্তু যে পরিস্থিতিতে মানুষ কাজ করে তা বদলাতে পারি।

রিজনের মডেলে একটা একক ভুল প্রায় কখনোই নিজে নিজে গুরুতর ব্যর্থতা ঘটায় না। খারাপ পরিণতি ঘটে যখন ব্যবস্থার কয়েকটি দুর্বল জায়গা একসঙ্গে এক সারিতে এসে দাঁড়ায়—একটা অস্পষ্ট নির্দেশনা, একটা না-হওয়া যাচাই, একজন ক্লান্ত মানুষ, একটা যন্ত্র যা ভুল কাজটাকে সহজ করে তোলে। ব্যক্তির ভুলটা হলো শেষ ফুটো যার ভেতর দিয়ে সমস্যাটা পড়ে গেছে, সব ফুটো কেন সেখানে ছিল তার কারণ নয়।

একজন নেতার জন্য এটা প্রশ্নটাকেই বদলে দেয়। "এটা কে করল?"—এ আপনাকে দেখানোর মতো একজন মানুষ দেয় আর একটা ব্যবস্থা যা এখনও ভাঙা। "কী এটাকে সম্ভব করল, আর কী এটাকে ধরা কঠিন করল?"—এ আপনাকে এমন একটা সমাধান দেয় যা পরের জনকেও রক্ষা করে। প্রথম প্রশ্নটাকে অগ্রগতির মতো মনে হয়। দ্বিতীয়টা আসলেই তা।

যে চক্র আপনাকে আটকে রাখে

দোষারোপের সংস্কৃতিতে এমন একটা প্যাটার্ন এত নিয়মিত ঘটে যে তা প্রায় চিত্রনাট্যের মতো। কিছু একটা ভুল হয়। তার সঙ্গে একটা নাম জুড়ে যায়। মানুষটিকে তিরস্কার করা হয়, হয়তো আবার প্রশিক্ষণে পাঠানো হয়, আর সবাই আরও সাবধান হতে রাজি হয়। মামলা বন্ধ।

তারপর, সপ্তাহ বা মাস পরে, আবার সেটাই ঘটে। ভিন্ন মানুষ, একই ব্যর্থতা। আর সাড়াটাও একই: নাম খোঁজো, তিরস্কার করো, ফের প্রশিক্ষণ দাও, বন্ধ করো। দল ভাবতে শুরু করে যে মানুষের ব্যাপারে তাদের কপাল খারাপ, যে তারা বারবার অসাবধান মানুষই নিয়োগ করে। আসলে যা ঘটছে তা হলো ভুলের পেছনের পরিস্থিতিটা কখনো ছোঁয়াই হয়নি। সেই বিভ্রান্তিকর ফর্ম, না-থাকা নিশ্চিতকরণের ধাপ, যে সময়সীমা মানুষকে যাচাই বাদ দিতে বাধ্য করে—সবকিছু এখনও সেখানেই বসে আছে, পরের যুক্তিসংগত মানুষটির এতে পা দেওয়ার অপেক্ষায়।

দোষারোপ তদন্তটাকে তাড়াতাড়ি শেষ করে দেয়, ঠিক সেই মুহূর্তে যখন তা কাজে লাগতে শুরু করে। "মানবিক ভুল" শুনতে উত্তরের মতো লাগে, কিন্তু আসলে এখান থেকেই আসল প্রশ্নটা শুরু হয়। আপনার দল যদি ভিন্ন ভিন্ন মানুষ দিয়ে একই ধরনের ভুল করতেই থাকে, তা নিয়োগের সমস্যা নয়। ব্যবস্থাটাই আপনাকে স্পষ্ট করে বলছে কোথায় তা ভাঙা। দোষারোপহীন সংস্কৃতি সেটাই আপনাকে শুনতে দেয়, কারণ কাউকে আগে নিজের নাম রক্ষা করতে হয় না।

সত্যি যখন নিরাপদ, তা তত দ্রুত সামনে আসে

হার্ভার্ডের গবেষক এমি এডমন্ডসন, যিনি দলগুলো কীভাবে শেখে তা নিয়ে কাজ করেন, হাসপাতালের ইউনিট নিয়ে গবেষণা করতে গিয়ে এমন কিছু পেলেন যা প্রত্যাশার বিপরীত। যে দলগুলো সবচেয়ে বেশি ভুল রিপোর্ট করত তারা সবচেয়ে খারাপ দল ছিল না। বরং কয়েকটি ক্ষেত্রে তারা ছিল ভালো দলগুলোর একটি। তারা বেশি ভুল করছিল না। তারা ইতিমধ্যেই ঘটে যাওয়া ভুলগুলো সামনে আনছিল, কারণ তাদের নেতারা তা নিরাপদ করে তুলেছিলেন।

একটা গবেষণা-ফলেই দোষারোপহীন সংস্কৃতির লাভটা এই। ভুল যেভাবেই হোক আছে। আপনি যে একমাত্র জিনিসটা নিয়ন্ত্রণ করেন তা হলো সময়মতো তা শুনে কিছু একটা করতে পারবেন কি না।

এডমন্ডসন একটা ফাঁদ নিয়েও সতর্ক, আর তা মনে রাখার মতো। প্রতিটি ব্যর্থতাকে সমান ঠিক বলে ধরে নেওয়াও কোনো উত্তর নয়। কিছু ব্যর্থতা অগোছালো ও এড়ানো যেত। কিছু জটিল কাজের অনিবার্য ঘর্ষণ। আর কিছু বুদ্ধিদীপ্ত—একটা চটপটে বাজির ফল যা সফল হয়নি, এমন ব্যর্থতা যা আপনার দল নতুন কিছু চেষ্টা করতে চাইলে আপনি আসলে আরও বেশি চান। একজন নেতার কাজ সব ব্যর্থতা উদযাপন করা নয়, বা সব শাস্তি দেওয়া নয়। কাজ হলো ধরনগুলো আলাদা করা, সোচ্চারে, যেন মানুষ শেখে কোন ঝুঁকি স্বাগত আর কোন অসাবধানতা নয়।

কীভাবে এটি গড়ে তুলবেন, রোজকার মুহূর্তে

দোষারোপহীন সংস্কৃতি কোনো মিটিংয়ে ঘোষণা করা হয় না। খারাপ খবরের পরের প্রথম দশ সেকেন্ডে আপনি কীভাবে সাড়া দেন তা দিয়ে এটি গড়ে ওঠে, বারবার, যতক্ষণ না মানুষ আপনাকে বিশ্বাস করে।

• কেউ যখন আপনার কাছে কোনো সমস্যা আনে তখন নিজের মুখভঙ্গির দিকে খেয়াল রাখুন। প্রথম প্রতিক্রিয়াটাই মানুষ মনে রাখে আর সেই অনুযায়ী নিজেদের মানিয়ে নেয়। একটা কুঁচকে যাওয়া মুখ, একটা দীর্ঘশ্বাস, একটা ধারালো স্বর—এর যেকোনোটা ঘরকে শেখায় পরের বার আপনাকে কম জানাতে। এখানে স্থিরতা সত্যিকারের কাজ করছে।
• কে করেছে তা জিজ্ঞেস করার আগে কী হয়েছে তা জিজ্ঞেস করুন। কারও নাম শিরোনাম হওয়ার আগে ঘটনার পুরো ধারাটা টেবিলে আনুন—কী জানা ছিল, কী ধরে নেওয়া হয়েছিল, ভেতর থেকে পরিস্থিতিটা কেমন দেখাচ্ছিল। গল্পটা প্রায় সবসময়ই প্রথম শোনায় যতটা মনে হয়েছিল তার চেয়ে বেশি যুক্তিসংগত বেরোয়।
• যে আপনাকে জানাল তাকে ধন্যবাদ দিন। বিশেষত যখন তা করতে তার কিছু একটা মূল্য দিতে হয়েছে। আপনি ঠিক সেই আচরণটিকেই পুরস্কৃত করছেন যা আপনার সবচেয়ে দরকার, আর যারা দেখছে তারা সবাই তা খেয়াল করে। এই তালিকার এটাই সবচেয়ে সস্তা, সবচেয়ে বেশি লাভজনক কাজ।
• পোস্ট-মর্টেমের দোষারোপহীন সংস্করণটা চালান। কিছু ভুল হওয়ার পরে জড়িত মানুষদের একত্র করুন আর জিজ্ঞেস করুন ব্যবস্থার মধ্যে কী ভুলটাকে সহজ আর ধরা কঠিন করে তুলেছিল। ফলাফল হবে একটা সারানো পরিস্থিতি, কোনো নামধারী অপরাধী নয়। লিখে রাখুন আপনি কী বদলাবেন, কাকে নজরে রাখবেন তা নয়।
• নিজের ভুল নিয়ে সৎ থাকুন। আপনি যখন বলেন "ওই ব্যাপারে আমি ভুল সিদ্ধান্ত নিয়েছিলাম, আর এই হলো আমার শেখা," তখন আপনি সবাইকে এমন একজন মানুষ হওয়ার অনুমতি দেন যে ভুল করে আর তা থেকে উঠে দাঁড়ায়। যে নেতা নিজের ভুল লুকান, তাঁর অন্য কাউকে নিজের ভুল স্বীকার করতে বলার কোনো ভিত্তি নেই।
• সীমারেখাটা স্পষ্ট করে টানুন আর তাতে অটল থাকুন। সৎ ভুল আর বেপরোয়া ভুলের পার্থক্যটা পরিষ্কার করুন, তারপর সত্যিই তা সম্মান করুন। পরীক্ষার মুখে সীমারেখাটা টিকে থাকতে মানুষ দেখলে তবেই এই সুরক্ষা কাজ করে।

এর কোনোটাই জটিল নয়। সবগুলোই কঠিন, কারণ দোষারোপের দিকে টান ঠিক তখনই প্রবল যখন আপনি চাপে থাকেন, আর সেটাই ঠিক সেই সময় যখন এটা সবচেয়ে বেশি জরুরি।

আপনি আসলে কী গড়ছেন

যে দল আপনাকে খারাপ খবর দিতে ভরসা করে, সে দলকে আপনি প্রায় যেকোনো পরিস্থিতিতে নেতৃত্ব দিতে পারেন। সমস্যাগুলো ছোট থাকতেই আপনি জানবেন। চাটুকার সংস্করণের বদলে আপনি অপ্রিয় তথ্যটাই পাবেন। মানুষ সেই বুদ্ধিদীপ্ত ঝুঁকিগুলো নেবে যা কাজকে এগিয়ে নেয়, কারণ তারা জানে একটা সৎ ব্যর্থতা তাদের বিরুদ্ধে যাবে না।

বিকল্পটা ওপর থেকে আরও শান্ত দেখায়। কম সমস্যা রিপোর্ট হয়, কম কঠিন কথোপকথন। এটা সেই দলের শান্তি যারা ঠিক করে ফেলেছে আপনাকে সত্যি বলা নিরাপদ নয়, আর তা ঠিক ততদিন টেকে যতদিন না সেই জিনিসটা—যা তারা আপনাকে জানায়নি—একসঙ্গে এসে হাজির হয়।

এটাকে যদি স্রেফ সংস্কৃতির সমস্যার চেয়ে বেশি কিছু মনে হয়, কখনো কখনো তা-ই। দীর্ঘস্থায়ী ভয়, কাজের আগে আতঙ্ক, কিংবা এমন একটা দল যা শাস্তির জন্য প্রস্তুত হয়ে আছে বলে মনে হয়—এসব তাদের বা আপনার মধ্যে গভীরতর চাপের দিকে ইঙ্গিত করতে পারে, যা একটা ভালো মিটিং সারিয়ে দেবে না। সাহায্য নিতে কোনো লজ্জা নেই—তা দলের জন্য একজন বাইরের পরিচালক হোক, কিংবা সবটা ধরে রাখার ভার যদি আপনাকে মূল্য দিতে শুরু করে তবে নিজের জন্য একজন থেরাপিস্ট। স্থির নেতৃত্ব গড়ে ওঠে একজন স্থির মানুষের ওপর, আর সেই মানুষেরও সহায়তার দরকার হতে পারে।

সূত্র

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)