குற்றம்சாட்டாத கலாச்சாரத்தைக் கட்டியெழுப்புதல்

உங்கள் கண்காணிப்பின் கீழ் கடைசியாக ஏதாவது உடைந்த நேரத்தைக் கற்பனை செய்யுங்கள். ஒரு சரக்கு தவறாக வெளியேறியது, ஒரு வாடிக்கையாளருக்கு ஒரு கோப்பின் தவறான பதிப்பு கிடைத்தது, ஒரு குழு வழங்கல் அட்டையில் இருந்த ஒரு எண் தவறானது என்று தெரிந்தது. இப்போது அதை உங்களிடம் சொல்வதா வேண்டாமா என்று ஒருவர் முடிவு செய்ய வேண்டிய தருணத்தைக் கற்பனை செய்யுங்கள்.

அந்த இடைநிறுத்தம்தான் முழு விளையாட்டும்.

உங்களிடம் வருவதற்கும், பிரச்சினை தானாகவே சரியாகும் என்று அமைதியாக நம்புவதற்கும் இடையே ஒரு நபர் தேர்ந்தெடுக்க எடுக்கும் நேரத்தில், உங்கள் கலாச்சாரம் தன் உண்மையான வடிவத்தைக் காட்டுகிறது. அவர்கள் உங்களிடம் சீக்கிரம் வந்தால், பிரச்சினை இன்னும் சிறியதாக இருக்கும்போதே செயல்பட உங்களுக்கு வாய்ப்பு கிடைக்கிறது. அவர்கள் காத்திருந்தால், அது பெரிதாகவும் கடினமாகவும் ஆகி, ஏற்கனவே அதிக மக்களைத் தொட்ட பிறகு, பின்னர் உங்களுக்குத் தெரிய வரும். அந்த இடைநிறுத்தத்தில் அவர்கள் என்ன முடிவு செய்கிறார்கள் என்பது கிட்டத்தட்ட முழுவதுமாக ஒரு விஷயத்தைப் பொறுத்தது: அவர்கள் வாய்திறந்து பேசும்போது தங்களுக்கு என்ன நடக்கும் என்று அவர்கள் எதிர்பார்க்கிறார்கள் என்பது.

அதுதான் உண்மையில் ஒரு குற்றம்சாட்டாத கலாச்சாரம் பற்றியது. தரங்களைத் தாழ்த்துவது அல்ல. யாரையும் தப்பவிடுவது அல்ல. "இது தவறாகப் போனது, அதில் எனக்கும் ஒரு பங்கு இருந்தது" என்று உண்மை இன்னும் பயனுள்ளதாக இருக்கும் அளவுக்குச் சீக்கிரம் சொல்வதைப் பாதுகாப்பானதாக்குவது.

குற்றம்சாட்டலின் மறைந்த விலை

குற்றம்சாட்டல் பொறுப்புணர்வு போல உணரப்படுகிறது. பொதுவாக அது அல்ல.

ஏதாவது தவறாகப் போகும்போது, அறையில் முதல் உள்ளுணர்வு பொறுப்பான நபரைக் கண்டுபிடிப்பதாக இருந்தால், மக்கள் ஒரு வேகமான, நீடித்த பாடத்தைக் கற்றுக் கொள்கிறார்கள்: தவறுகளுக்கு அருகில் இருப்பது ஆபத்தானது. எனவே அவர்கள் சிறிய தவறுகளைப் புகாரளிப்பதை நிறுத்திவிடுகிறார்கள். பாதுகாப்பாகத் தோன்ற தங்கள் மதிப்பீடுகளை மேலே வட்டமிடுகிறார்கள். உண்மையில் என்ன நடந்தது என்பதைப் புரிந்துகொள்ள உங்களுக்கு உதவியிருக்கக்கூடிய விவரங்களில் மௌனமாகிவிடுகிறார்கள். குழுக்கள் செயலிழப்புகளை எப்படிக் கையாளுகின்றன என்பது பற்றி எழுதிய பொறியாளர் ஜான் ஆல்ஸ்பா இதை வெளிப்படையாகச் சொன்னார்: மக்கள் பெயரிடப்படுவதற்கும், குற்றம்சாட்டப்படுவதற்கும், அவமானப்படுத்தப்படுவதற்கும் பயப்படும்போது, அவர்கள் தகவலை மறைக்கத் தொடங்குகிறார்கள், நிறுவனம் கற்றுக்கொள்வதை நிறுத்துகிறது, அதே தோல்வி மீண்டும் நடப்பதைத் தடுக்க எதுவும் செய்யப்படுவதில்லை.

குற்றம்சாட்டல் உங்களுக்கு என்ன வாங்கித் தருகிறது என்பதைக் கவனியுங்கள். ஒரு தீர்வு உணர்வு, இப்போதுதான் மௌனமாகிய ஒரு குழு. குற்றம்சாட்டலைத் தூண்டிய தவறு அரிதாகவே விலையுயர்ந்தது. விலையுயர்ந்தது அடுத்த தவறு, கடைசியாக எச்சரித்த நபருக்கு என்ன நடந்தது என்பதை அவர்கள் பார்த்ததால் யாரும் உங்களை எச்சரிக்காத தவறு.

இதன் அடியில் ஒரு கொடூரமான முரண் உள்ளது. பிரச்சினைகளை சீக்கிரம் பிடிக்க மிகச் சிறந்த நிலையில் இருப்பவர்கள் வேலைக்கு மிக நெருக்கமாக இருப்பவர்கள், அதில் கைவைத்திருப்பவர்கள். அவர்கள்தான் ஒரு குற்றம்சாட்டும் கலாச்சாரம் மௌனமாக இருக்கக் கற்றுத் தரும் சரியான மக்கள். நீங்கள் மிகவும் பார்க்க வேண்டிய இடத்திலேயே குருடாகிவிடுகிறீர்கள்.

குற்றம்சாட்டாதது என்பது விளைவு-இல்லாதது என்று அர்த்தமல்ல

இங்கேதான் தலைவர்கள் பதற்றமடைகிறார்கள், அந்தப் பதற்றம் நியாயமானது. யாரும் ஒருபோதும் பொறுப்பேற்க வைக்கப்படாவிட்டால், தரங்கள் சரிந்துவிடாதா?

சரிந்துவிடும், அதனால்தான் குற்றம்சாட்டாத கலாச்சாரம் ஒருபோதும் அதைக் குறிக்கவில்லை. விமானப் போக்குவரத்திலிருந்தும் மருத்துவத்திலிருந்தும் கடன் வாங்கப்பட்ட தெளிவான சொல் ஒரு நியாயமான கலாச்சாரம்: நேர்மையான தவறுக்கும் உண்மையான பொறுப்பற்ற தன்மைக்கும் இடையே பகிரப்பட்ட, ஒப்புக்கொள்ளப்பட்ட ஒரு கோடு. நியாயமான வேலை செய்யும் ஒரு கவனமான நபர் செய்த ஒரு நேர்மையான தவறு ஆர்வத்தோடு சந்திக்கப்படுகிறது. என்ன நடந்தது? இதைத் தவறாகச் செய்வதை எளிதாக்கியது அமைப்பில் என்ன? ஒரு பாதுகாப்பு மூலையை வேண்டுமென்றே வெட்டுவது, ஒரு தோல்வியை மறைப்பது, அல்லது ஆபத்து காட்டப்பட்ட பிறகும் அதே கவனக்குறைவான செயலைத் திரும்பச் செய்வது வேறு விஷயம், அது வேறுவிதமாகக் கையாளப்படுகிறது.

இந்த வேறுபாடு முக்கியம், ஏனெனில் அது சரியான நடத்தையைப் பாதுகாக்கிறது. எதுவும் முக்கியமல்ல என்று நீங்கள் சொல்லவில்லை. ஒரு தவறு பற்றிய உண்மையைச் சொல்வது ஒருபோதும் உங்களைத் தண்டிக்க வைக்கும் விஷயமாக இருக்காது என்று நீங்கள் சொல்கிறீர்கள். நேர்மை பாதுகாப்பானது. பொறுப்பற்ற தன்மை அல்ல. அது உண்மையானது என்று நம்பியவுடன் பெரும்பாலான மக்கள் அந்தக் கோட்டிற்குள் எளிதாக வாழ முடியும்.

தவறுகள் பொதுவாக ஒரு நபரின் பெயரை அணிந்த ஒரு அமைப்பே

குற்றம்சாட்டாமையைக் கனிவாக மட்டுமல்லாமல் நடைமுறைச் சாத்தியமாக்கும் மறுவடிவமைப்பு இதோ.

பாதுகாப்பு ஆராய்ச்சியாளர் ஜேம்ஸ் ரீசன், மருத்துவமனைகள், விமான இயக்ககங்கள், மின் நிலையங்களில் விஷயங்கள் எப்படித் தவறாகப் போகின்றன என்பதை ஆய்வு செய்வதில் தம் வாழ்நாளைக் கழித்தார், தவறைப் பார்க்கும் இரண்டு வழிகளுக்கு இடையே ஒரு கூர்மையான கோட்டை வரைந்தார். நபர் அணுகுமுறை கூர்மையான முனையில் இருக்கும் தனிநபரை—தவறான அளவைக் கொடுத்த செவிலியர், தவறான சுவிட்சை அழுத்திய இயக்குநர்—குற்றம்சாட்டுகிறது, ஒழுங்கு நடவடிக்கைகளோடும் அதிக கவனமாக இருக்க வேண்டிய நினைவூட்டல்களோடும் பதிலளிக்கிறது. அமைப்பு அணுகுமுறை திறமையான மக்கள் சில சமயங்களில் தவறு செய்வார்கள் என்று கருதுகிறது, ஏனெனில் மனிதர்கள் அதைத்தான் செய்கிறார்கள், எந்த நிலைமைகள் தவறை சாத்தியமாக்கி அதை நழுவ விட்டன என்று கேட்கிறது.

அவரது கோடு வைத்திருக்கத் தகுந்த ஒன்று: நாம் மனித நிலையை மாற்ற முடியாது, ஆனால் மக்கள் வேலை செய்யும் நிலைமைகளை நாம் மாற்ற முடியும்.

ரீசனின் மாதிரியில், ஒரு ஒற்றைத் தவறு கிட்டத்தட்ட ஒருபோதும் தன்னந்தனியாக ஒரு கடுமையான தோல்வியை ஏற்படுத்துவதில்லை. அமைப்பில் உள்ள பல பலவீனமான இடங்கள் ஒரே நேரத்தில் வரிசையாக நிற்கும்போது—ஒரு தெளிவற்ற அறிவுறுத்தல், ஒரு விடுபட்ட சரிபார்ப்பு, ஒரு சோர்வடைந்த நபர், தவறான செயலை எளிதாக்கும் ஒரு கருவி—மோசமான விளைவு நிகழ்கிறது. தனிநபர் தவறு என்பது பிரச்சினை விழுந்த கடைசி துளை, எல்லாத் துளைகளும் அங்கே ஏன் இருந்தன என்பதற்கான காரணம் அல்ல.

ஒரு தலைவருக்கு, இது கேள்வியையே முற்றிலும் மாற்றுகிறது. "இதை யார் செய்தார்?" உங்களுக்குச் சுட்டிக்காட்ட ஒரு நபரையும், இன்னும் உடைந்திருக்கும் ஒரு அமைப்பையும் தருகிறது. "இதை எது சாத்தியமாக்கியது, இதைப் பிடிப்பதை எது கடினமாக்கியது?" அடுத்த நபரையும் பாதுகாக்கும் ஒரு சீர்திருத்தத்தைத் தருகிறது. முதல் கேள்வி முன்னேற்றம் போல உணரப்படுகிறது. இரண்டாவது உண்மையிலேயே முன்னேற்றமே.

உங்களை சிக்க வைக்கும் வளையம்

குற்றம்சாட்டும் கலாச்சாரங்களில் மிக நம்பகமாக நிகழும் ஒரு முறை உள்ளது, அது கிட்டத்தட்ட ஒரு திரைக்கதை. ஏதாவது தவறாகப் போகிறது. அதனோடு ஒரு பெயர் இணைக்கப்படுகிறது. நபர் கடிந்துகொள்ளப்படுகிறார், வேண்டுமானால் மறுபயிற்சிக்கு அனுப்பப்படுகிறார், அனைவரும் இன்னும் கவனமாக இருக்க ஒப்புக்கொள்கிறார்கள். வழக்கு மூடப்படுகிறது.

பிறகு, வாரங்கள் அல்லது மாதங்களுக்குப் பின், அது மீண்டும் நடக்கிறது. வேறு நபர், அதே தோல்வி. பதிலும் அதுவே: பெயரைக் கண்டுபிடி, கடிந்துகொள், மறுபயிற்சி, மூடு. தான் மக்கள் விஷயத்தில் துரதிர்ஷ்டசாலி என்றும், தான் கவனக்குறைவானவர்களையே தொடர்ந்து வேலைக்கு அமர்த்துகிறது என்றும் குழு நம்பத் தொடங்குகிறது. உண்மையில் நடப்பது என்னவென்றால், தவறுக்குப் பின்னால் இருந்த நிலைமை ஒருபோதும் தொடப்படவில்லை. குழப்பமான படிவம், விடுபட்ட உறுதிப்படுத்தல் படி, மக்கள் சரிபார்ப்பைத் தவிர்க்க வைக்கும் காலக்கெடு, இவை அனைத்தும் அடுத்த நியாயமான நபர் அதனுள் நடந்து வருவதற்காகக் காத்து இன்னும் அங்கேயே அமர்ந்திருக்கின்றன.

குற்றம்சாட்டல் விசாரணையைச் சீக்கிரம், அது பயனுள்ளதாக ஆகும் தருணத்திலேயே முடித்துவிடுகிறது. "மனிதத் தவறு" ஒரு பதில் போல ஒலிக்கிறது, ஆனால் உண்மையில் அங்கேதான் உண்மையான கேள்வி தொடங்குகிறது. உங்கள் குழு வெவ்வேறு மக்களோடு அதே வகையான தவறைத் தொடர்ந்து செய்தால், அது ஒரு பணியமர்த்தல் பிரச்சினை அல்ல. அது எங்கே உடைந்திருக்கிறது என்பதை அமைப்பு உங்களிடம் தெளிவாகச் சொல்கிறது. அதைக் கேட்க உங்களை அனுமதிப்பது ஒரு குற்றம்சாட்டாத கலாச்சாரமே, ஏனெனில் யாரும் முதலில் தங்கள் பெயரைக் காப்பாற்ற வேண்டியதில்லை.

உண்மை பாதுகாப்பாக இருக்கும்போது, அது வேகமாக வெளிப்படுகிறது

குழுக்கள் எப்படிக் கற்றுக்கொள்கின்றன என்பதை ஆய்வு செய்யும் ஹார்வர்ட் ஆராய்ச்சியாளர் ஆமி எட்மண்ட்சன், மருத்துவமனைப் பிரிவுகளை ஆராய்ந்தபோது ஒரு எதிர்மறையான விஷயத்தைக் கண்டறிந்தார். அதிக தவறுகளைப் புகாரளித்த குழுக்கள் மோசமான குழுக்கள் அல்ல. பல வழக்குகளில் அவை சிறந்தவையாக இருந்தன. அவை அதிக தவறுகள் செய்யவில்லை. அவர்கள் தலைவர்கள் அதைப் பாதுகாப்பானதாக்கியதால், ஏற்கனவே நடந்துகொண்டிருந்தவற்றை அவர்கள் வெளிக்கொணர்ந்து கொண்டிருந்தார்கள்.

அதுதான் ஒரு குற்றம்சாட்டாத கலாச்சாரத்தின் பலன், ஒரே கண்டுபிடிப்பில். தவறுகள் எப்படியும் இருக்கின்றன. நீங்கள் கட்டுப்படுத்தும் ஒரே மாறி, ஏதாவது செய்ய சரியான நேரத்தில் அவற்றைப் பற்றி நீங்கள் கேள்விப்படுகிறீர்களா என்பதே.

எட்மண்ட்சன் ஒரு வலையைப் பற்றியும் கவனமாக இருக்கிறார், அதைப் பற்றிக் கொள்வது மதிப்புள்ளது. ஒவ்வொரு தோல்வியையும் சமமாகச் சரி என்று கருதுவதும் பதிலல்ல. சில தோல்விகள் சுணக்கமானவை, தடுக்கக்கூடியவை. சில சிக்கலான வேலையின் தவிர்க்க முடியாத உரசல். சில புத்திசாலித்தனமானவை, பலன் தராத ஒரு புத்திசாலித்தனமான பந்தயத்தின் விளைவு, உங்கள் குழு புதிய விஷயங்களை முயற்சிக்க வேண்டுமென்றால் உண்மையில் நீங்கள் அதிகம் விரும்பும் வகையான தோல்வி. ஒரு தலைவரின் வேலை எல்லாத் தோல்விகளையும் கொண்டாடுவதோ அல்லது எல்லாவற்றையும் தண்டிப்பதோ அல்ல. வகைகளை வேறுபடுத்திச் சொல்வது, வாய்விட்டு, அதனால் எந்த ஆபத்துகள் வரவேற்கப்படுகின்றன, எந்தக் கவனக்குறைவு வரவேற்கப்படவில்லை என்பதை மக்கள் கற்றுக்கொள்வது.

சாதாரண தருணங்களில் அதை எப்படிக் கட்டியெழுப்புவது

ஒரு குற்றம்சாட்டாத கலாச்சாரம் ஒரு கூட்டத்தில் அறிவிக்கப்படுவதில்லை. கெட்ட செய்தி வந்த முதல் பத்து வினாடிகளில் நீங்கள் எப்படி எதிர்வினையாற்றுகிறீர்கள் என்பதில், மீண்டும் மீண்டும், மக்கள் உங்களை நம்பும் வரை, அது கட்டியெழுப்பப்படுகிறது.

• யாராவது உங்களிடம் ஒரு பிரச்சினையைக் கொண்டுவரும்போது உங்கள் முகத்தைக் கவனியுங்கள். முதல் எதிர்வினைதான் மக்கள் நினைவில் வைத்து அதற்கேற்ப மாற்றிக்கொள்கிறது. ஒரு திடுக்கிடல், ஒரு பெருமூச்சு, ஒரு கூர்மையான தொனி, இவை எதுவும் அடுத்த முறை உங்களிடம் குறைவாகக் கொண்டுவரும்படி அறையைக் கற்பிக்கின்றன. இங்கே நிலைப்புத்தன்மை உண்மையான வேலை செய்கிறது.
• யார் என்று கேட்பதற்கு முன் என்ன நடந்தது என்று கேளுங்கள். யாருடைய பெயரும் தலைப்புச் செய்தியாகுவதற்கு முன், என்ன தெரிந்திருந்தது, என்ன கருதப்பட்டது, உள்ளிருந்து சூழ்நிலை எப்படித் தெரிந்தது என்ற நிகழ்வுகளின் வரிசையை முழுவதுமாக மேசையில் வையுங்கள். கதை கிட்டத்தட்ட எப்போதும் முதலில் ஒலித்ததை விட நியாயமானதாகவே மாறும்.
• உங்களிடம் சொன்ன நபருக்கு நன்றி சொல்லுங்கள். குறிப்பாக அதைச் செய்வது அவர்களுக்கு ஏதாவது விலையாகும்போது. நீங்கள் மிகவும் தேவைப்படும் சரியான நடத்தைக்கு வெகுமதி அளிக்கிறீர்கள், பார்க்கும் அனைவரும் கவனிக்கிறார்கள். இது பட்டியலில் மலிவான, அதிக-வருவாய் தரும் விஷயம்.
• பிந்தைய-மரண பரிசோதனையின் குற்றம்சாட்டாத பதிப்பை நடத்துங்கள். ஏதாவது தவறாகப் போன பிறகு, சம்பந்தப்பட்ட மக்களைச் சேர்த்து, அமைப்பில் என்ன தவறை எளிதாக்கி, பிடிப்பதைக் கடினமாக்கியது என்று கேளுங்கள். வெளியீடு ஒரு பெயரிடப்பட்ட குற்றவாளி அல்ல, சரிசெய்யப்பட்ட ஒரு நிலைமை. நீங்கள் யாரைக் கண்காணிப்பீர்கள் என்பதை அல்ல, என்ன மாற்றுவீர்கள் என்பதை எழுதுங்கள்.
• உங்கள் சொந்தத் தவறுகள் பற்றி நேர்மையாக இருங்கள். "அதில் நான் தவறான முடிவை எடுத்தேன், நான் கற்றுக்கொண்டது இதோ" என்று நீங்கள் சொல்லும்போது, தவறு செய்து மீளும் ஒரு நபராக இருக்க அனைவருக்கும் அனுமதி தருகிறீர்கள். தம் சொந்தத் தவறுகளை மறைக்கும் ஒரு தலைவருக்கு மற்றவரிடம் தங்களுடையதை ஒப்புக்கொள்ளக் கேட்க எந்த நிலையும் இல்லை.
• கோட்டைத் தெளிவாக வரைந்து அதில் நில்லுங்கள். ஒரு நேர்மையான தவறுக்கும் ஒரு பொறுப்பற்ற தவறுக்கும் இடையிலான வேறுபாட்டை வெளிப்படையாக்கி, பிறகு உண்மையில் அதை மதியுங்கள். அந்தப் பாதுகாப்பு சோதிக்கப்பட்டபோது நிலைத்திருந்ததை மக்கள் பார்த்திருந்தால் மட்டுமே அது வேலை செய்கிறது.

இவற்றில் எதுவும் சிக்கலானது அல்ல. அனைத்தும் கடினமானவை, ஏனெனில் குற்றம்சாட்டலை நோக்கிய இழுப்பு நீங்கள் மன அழுத்தத்தில் இருக்கும்போதே வலிமையாக இருக்கிறது, அதுதான் அது மிக முக்கியமாக இருக்கும் நேரம்.

நீங்கள் உண்மையில் எதைக் கட்டியெழுப்புகிறீர்கள்

கெட்ட செய்தியோடு உங்களை நம்பும் ஒரு குழு, கிட்டத்தட்ட எதன் வழியாகவும் நீங்கள் வழிநடத்தக்கூடிய ஒரு குழு. பிரச்சினைகள் சிறியதாக இருக்கும்போதே அவற்றை அறிவீர்கள். புகழ்வதான பதிப்புக்குப் பதிலாக புகழாத தரவைப் பெறுவீர்கள். ஒரு நேர்மையான தோல்வி தங்களுக்கு எதிராக இருக்காது என்று அவர்களுக்குத் தெரிவதால், வேலையை முன்னோக்கி நகர்த்தும் புத்திசாலித்தனமான ஆபத்துகளை மக்கள் எடுப்பார்கள்.

மாற்று வழி மேற்பரப்பில் அமைதியாகத் தெரிகிறது. குறைவான பிரச்சினைகள் புகாரளிக்கப்படுகின்றன, குறைவான கடினமான உரையாடல்கள். அது, உங்களிடம் உண்மையைச் சொல்வது பாதுகாப்பானதல்ல என்று முடிவு செய்த ஒரு குழுவின் அமைதி, அவர்கள் உங்களிடம் சொல்லாதது ஒரே நேரத்தில் வந்து சேரும் நாள் வரை மட்டுமே அது நீடிக்கிறது.

இது ஒரு கலாச்சாரப் பிரச்சினையை விட அதிகம் போல உணரப்பட்டால், சில சமயங்களில் அது அப்படித்தான். தொடர்ச்சியான பயம், வேலைக்கு முன் அச்சம், அல்லது தண்டனைக்காகத் தயாராக நிற்பது போல் தோன்றும் ஒரு குழு, அவர்களிலோ உங்களிலோ ஒரு ஆழமான இறுக்கத்தைச் சுட்டிக்காட்டக்கூடும், அதை ஒரு சிறந்த கூட்டம் சரிசெய்யாது. உதவியைக் கொண்டுவருவதில் வெட்கமில்லை, அது குழுவிற்கு ஒரு வெளி வசதியாளராக இருந்தாலும், அல்லது இவை அனைத்தையும் தாங்குவதன் சுமை உங்களுக்கு விலையாகத் தொடங்கியிருந்தால் உங்களுக்கு ஒரு சிகிச்சையாளராக இருந்தாலும். நிலையான தலைமை ஒரு நிலையான நபரின் மீது கட்டியெழுப்பப்படுகிறது, அந்த நபரும் ஆதரவு தேவைப்பட அனுமதிக்கப்படுகிறார்.

மூலங்கள்

• Harvard Business Review, Strategies for Learning from Failure (Amy C. Edmondson)
• The BMJ / PubMed Central, Human error: models and management (James Reason)
• Etsy Code as Craft, Blameless PostMortems and a Just Culture (John Allspaw)